PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE

Qu’est-ce que la photothérapie dynamique ? Comment fonctionne t-elle ?

La photothérapie dynamique ou PDT est une technique alternative à d’autres traitements locaux, chirurgicaux, par cryothérapie ou par radiothérapie de certains cancers de peau ou des lésions pré-cancéreuses.

Son principe d’action repose sur deux étapes :

Application d’une crème photosensibilisante :

La première étape consiste à appliquer sur la zone à traiter, une crème appelée “Metvixia®“, qui va pénétrer et s’accumuler spécifiquement dans les cellules anormales sous forme de molécules photosensibilisantes, les porphyrines. Le tissu anormal est alors beaucoup plus sensible à la lumière que la peau saine avoisinante. Le Metvixia® doit rester en contact pendant 3 heures, au terme desquelles la deuxième étape peut se faire.

Illumination par une lumière rouge intense :

L’illumination par une lampe LED (pour Light Emitting Diode ou diode électroluminescente) composée de centaines de petites diodes et émettant une lumière rouge intense d’une longueur d’onde de 630 nm, est alors réalisée. Cette source lumineuse va activer les porphyrines accumulées dans le tissu malade et provoquer une réaction photo-chimique au cours de laquelle de nombreux radicaux libres, encore appelés “espèces réactives de l’oxygène“, vont détruire les cellules anormales.

Quelles maladies de peau peuvent être traitées par cette technique ?

La photothérapie dynamique permet de traiter :

• Les kératoses actiniques, qui ressemblent à des petites lésions croûteuses  provoquées par les expositions solaires, et qui sont les précurseurs des carcinomes épidermoïdes.
• Les carcinomes basocellulaires superficiels dont le diagnostic a été confirmé par une biopsie cutanée.
• Les carcinomes épidermoïdes superficiels limités à l’épiderme, également appelés “maladie de Bowen“, également confirmé par une biopsie cutanée.

Qu’est-ce qu’un champ de cancérisation ?

Les kératoses actiniques ou les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes résultent de mutations génétiques sur l’ADN des cellules épidermiques induites par les UV. Le champ de cancérisation est une surface cutanée soumise aux mêmes effets néfastes des UV et est donc potentiellement porteur de lésions pré-cancéreuses ou cancéreuses, même si celles-ci ne sont encore visibles à l’examen clinique. Il peut s’agir par exemple de l’ensemble du cuir chevelu ou du visage ou d’un membre… On considère ainsi qu’il existe de façon quasi-certaine des lésions infra-cliniques, dans ces zones présentant au moins une kératose actinique, ou un carcinome.

Cette notion récente de champ de cancérisation, a des conséquences pratiques sur la prise en charge des lésions. Il ne s’agit plus de traiter les lésions visibles une à une mais plutôt de traiter l’ensemble du champ de cancérisation pour éliminer également les lésions cancéreuses ou pré-cancéreuses qui ne sont pas encore symptomatiques.

Quels avantages offre la photothérapie dynamique par rapports aux techniques de traitements conventionnels ?

Les traitements conventionnels actuellement disponibles pour traiter les kératoses actiniques et les carcinomes de la peau sont la cryothérapie et l’exérèse  chirurgicale. D’autres traitements par voie locale sont disponibles : l’Efudix® crème qui contient des molécules de chimiothérapie, ou l’Aldara® crème qui stimule le système immunitaire pour éliminer naturellement les cellules anormales.

La PDT présente plusieurs avantages par rapport à ces méthodes :

• Elle permet de traiter un champ de cancérisation où plusieurs lésions de kératoses actiniques ou de carcinomes peuvent se trouver, même si elles sont infra-cliniques, c’est à dire trop petites pour être visibles à l’examen clinique. En effet elle permet de traiter au cours de la même séance, une grande surface de peau comme la totalité du cuir chevelu ou du visage par exemple. Les autres techniques, comme la cryothérapie ou la chirurgie ne s’adressent qu’à une seule lésion à la fois.
• La PDT présente ainsi également l’avantage de traiter les lésions au stade le plus précoce de leur évolution, lorsqu’elles sont infra-cliniques au sein d’un champ de cancérisation, alors que les techniques conventionnelles s’adressent à des lésions visibles et donc beaucoup plus évoluées.
• C’est un traitement rapide réalisé en une ou deux séances au maximum. Il ne présente pas les contraintes imposées par d’autres techniques comme les applications de crèmes Aldara® ou Efudix®, qui doivent être pluri-hebdomadaires ou quotidiennes, pendant plusieurs semaines.
• Son résultat esthétique est en général meilleur que celui obtenu par les autres méthodes. En effet la LED utilisée stimule la production de collagène et inhibe la dégradation de l’acide hyaluronique naturellement présent dans le derme, tous deux étant bien connus pour leur effet esthétique. Non seulement la PDT ne provoque pas de cicatrice comme peuvent le faire les autres techniques, mais en plus elle améliore l’aspect de la peau par un effet de rajeunissement. Cette propriété appelée “skin fitness“ (le fitness de la peau) des LED, est utilisée pour des indications esthétiques anti-âge ou pour traiter des cicatrices (cf question 14).

À quel moment le dermatologue pose l’indication de la photothérapie dynamique ?

C’est au cours d’une première consultation que votre dermatologue posera l’indication de ce traitement, après avoir réalisé au besoin une biopsie s’il s’agit d’un carcinome basocellulaire ou épidermoïde, pour être certain qu’il soit superficiel, c’est à dire limité à l’épiderme sans envahissement du derme.

Au cours de cette consultation votre médecin vous expliquera les modalités, les effets secondaires du traitement et vous prescrira la crème Metvixia® qu’il faudra conserver au frais (4°C) et ramener le jour du traitement.

Si les lésions sont trop épaisses, il vous prescrira une crème à base d’acide salicylique à appliquer quelques jours avant la séance de photothérapie dynamique, qui décapera les croûtes.

Une demande d’entente préalable auprès de la sécurité sociale sera faite, pour obtenir l’accord du remboursement sur la base du tarif opposable (cf question 11). Cet accord est obtenu dans les 15 jours qui suivent son envoi à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) à laquelle vous êtes affilié. Il vous fixera alors un autre rendez-vous après ce délai, pour la réalisation du traitement.

Comment se déroule une séance ?

La séance se déroule en deux étapes réalisées au cours de deux rendez-vous dans la même journée.

•  Un premier rendez-vous est en général donné le matin.Au cours de cette consultation, votre dermatologue vérifie l’aspect des lésions à traiter. Elles ne doivent pas être épaisses. Le décapage réalisé au préalable les jours précédents par une crème à base d’acide salicylique, pourra être complété au besoin par le grattage manuel à l’aide d’une curette, pour enlever toutes les croûtes ou les petites peaux mortes, notamment pour les kératoses actiniques.Votre médecin appliquera alors la crème Metvixia® sur le champ à traiter en débordant largement la ou les lésion(s) cible(s). Un film cellophane (type film alimentaire) ou un pansement sera appliqué par dessus et maintenu en place pendant 3 heures.Vous aurez alors le choix de rentrer chez vous ou de rester dans une salle d’attente dédiée du cabinetdu Dr CASACCI. Une protection solaire de la zone traitée par un vêtement, un chapeau ou un pansement opaque, est indispensable durant ces 3 heures.
• C’est au cours du deuxième rendez donné 3 heures après, que l’illumination est réalisée.Votre dermatologue retirera la crème, nettoiera la peau avec du sérum physiologique et vous placera allongé sous la lampe LED. La LED utilisée par le Dr Casacci est une lampe Medelisol de DELEO®.Pendant l’illumination, qui dure une dizaine de minutes, une protection oculaire par des lunettes opaque est indispensable. La zone exposée est refroidie par de l’air froid et parfois avec un brumisateur pour diminuer la sensation de chaleur ou la douleur ressenties. En fin de séance une crème cicatrisante est appliquée.

Est-ce douloureux ?

Oui, la séance peut être douloureuse.

L’application de la crème Metvixia® peut parfois s’accompagner de picotements mais qui sont tout à fait supportables.

En revanche l’illumination, peut provoquer une douleur à type de brûlure, notamment lorsqu’il s’agit de multiples kératoses actiniques étendues sur une grande surface comme le cuir chevelu ou le visage. Dans ce cas, n’hésitez pas à le signaler à votre dermatologue qui reste présent à vos côtés durant l’illumination. Si le refroidissement de la zone traitée par l’air froid et le brumisateur n’est pas suffisant, un arrêt momentané de l’illumination peut être nécessaire.

Dans les heures ou les jours qui suivent le traitement, des douleurs légères peuvent persister mais régressent rapidement.

Quelles sont les suites ?

Un gonflement localisé, ou œdème, et une rougeur de la zone traitée est habituelle. Les lésions se recouvrent d’une croûte marron ou noire, témoin de leur destruction, et qui tombera au bout de quelques jours.

Ces manifestations régressent spontanément, avec l’application de crème cicatrisante ou antibiotique.

Dans certains cas, une rougeur ou des troubles de la pigmentation (coloration) de la peau peuvent persister plusieurs semaines.

Qu’est-ce que la day-light thérapie ?

C’est une autre méthode, très récente, de photothérapie dynamique (PDT).

Dans ce cas, l’illumination n’est plus assurée par la lampe LED, mais par le rayonnement naturel de la lumière du jour.

Après l’application de la crème Metvixia® selon les mêmes modalités que la PDT standard, le patient s’expose à la lumière du jour à l’ombre (et non au soleil directement), pendant 3 à 4 heures, avec un écran solaire qui permet d’éliminer les rayonnements UVA et UVB. Les rayons infra-rouges ainsi sélectionnés vont activer les porphyrines photosensibles accumulées dans les cellules anormales qui seront alors détruites.

Les avantages de cette méthode sont sans nul doute l’absence de douleur, effet secondaire qui peut parfois gêner l’utilisation de la PDT standard, et des suites moins importantes se résumant à une rougeur et à une desquamation minimes.

Cette technique est en revanche limitée par les heures d’ensoleillement parfois rares en hiver, notamment dans les zones nordiques, et par l’impossibilité pour le médecin de contrôler la bonne observance du patient à ce protocole très spécifique.

Même si le faible recul de cette technique ne permet pas encore d’évaluer la fréquence des rechutes, le taux de réponse à 1 et 3 mois est de 70 à 80%, équivalent à celui de la PDT classique.

Quelles précautions doit-on prendre après une séance ?

• Ne pas s’exposer au soleil pendant les deux à trois jours qui suivent le traitement, temps durant lequel la zone traitée reste encore sensible à la lumière.
• Utiliser une protection solaire vestimentaire ou avec un écran solaire d’indice élevé (SPF 50+), à renouveler toutes les 2 heures, sur les zones traitées habituellement découvertes (tête), même en hiver et par mauvais temps.
• Ne pas gratter les croûtes qui se forment au décours de la séance, les laisser se détacher toutes seules.
• Laver et savonner les zones traitées normalement.
• Aucun pansement ou soin spécifique n’est nécessaire dans les suites du traitement. Néanmoins une crème cicatrisante peut être appliquée pour accélérer la disparition des croûtes.

Combien de séances sont nécessaires ?

Le nombre de séances dépend de l’indication :

• Kératoses actiniques : une seule séance est réalisée. Un contrôle est effectué à 3 mois, une séance est alors renouvelée si besoin.
• Carcinome basocellulaire : une seule séance est réalisée. Un contrôle est effectué à 3 mois, deux séances sont alors réalisées à une semaine d’intervalle si besoin.
• Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde limité à l’épiderme): deux séances sont réalisées à une semaine d’intervalle. Un contrôle clinique et par biopsie est effectué à 3 mois, deux séances sont alors renouvelées à une semaine d’intervalle si besoin.
• Pour le traitement des champ de cancérisation chez les patients immunodéprimés (transplantés d’organes…), dont le risque de survenue de cancers de peau est élevé, une séance peut être renouvelée tous les 6 mois, à titre préventif.

Est-ce pris en charge par l’Assurance Maladie ?

Oui, la photothérapie dynamique réalisée pour le traitement des cancers cutanés et des kératoses actiniques est en partie prise en charge par la Sécurité Sociale. Le remboursement est basé sur le tarif opposable de 127,58 euros. Votre Dermatologue est conventionné secteur 2, lui autorisant la pratique d’honoraires libres. Le montant d’une séance de photothérapie est compris entre 150 et 170 euros en fonction de la surface à traiter. Votre mutuelle prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Le tube de Metvixia® est également pris en charge (coût : environ 200 euros).

Lorsque la photothérapie dynamique est utilisée dans le cadre de traitements esthétiques, les honoraires ne sont, bien sûr, pas pris en charge par l’Assurance maladie.

À quelles autres maladies de peau s’adresse la photothérapie ?

Les applications de la photothérapie dynamique dépassent largement le domaine de la cancérologie cutanée.

La principale autre indication médicale est l’acné, notamment inflammatoire. Dans ce cas ce n’est pas la lumière intense rouge d’une longueur d’onde de 630 nm qui est utilisée, mais une lumière bleue (415 nm) délivrée par d’autres diodes de la même lampe LED (Medelisol DELEO®). Les modalités du traitement sont quasi identiques. La crème Metvixia® est appliquée sur les zones à traiter mais maintenue pendant un temps plus court, de l’ordre d’une demi-heure. Elle va être sélectivement absorbée par les glandes sébacées, dont l’hyperactivité est responsable de l’acné. De la même façon que la lumière rouge, la lumière bleue va ensuite activer les porphyrines concentrées dans les lésions d’acné et produire une grande quantité de radicaux libres toxiques pour la bactérie responsable de l’acné.

Le fonctionnement des glandes sébacées est régularisé, la peau est alors moins grasse, plus fine. Les boutons d’acné et les cicatrices qui en résultent soins atténués et les pores de la peau resserrés.

D’autres maladies de peau inflammatoires sont éligibles à la photothérapie et seront sans doute des indications courantes dans les années à venir : le psoriasis, les verrues, certaines autres maladies inflammatoires ou cancéreuses de la peau.

Quelles sont les indications esthétiques de la photothérapie dynamique ?

L’utilisation de la lampe LED avec application de Metvixia® s’est élargie à certaines indications esthétiques, notamment au vieillissement cutané. La lumière rouge (630 nm), infrarouge et jaunes, sont des lumières qui agissent sur le processus de cicatrisation, en “boostant“ la production de collagène par des cellules appelées fibroblastes. Elles inhibent également la dégradation du collagène et de l’acide hyaluronique naturellement présents dans le derme et ralentissent ainsi le processus de vieillissement cutané.

Utilisées seules, sans crème photosensibilisantes, les lampes LED auraient une efficacité plus modeste, mais réelle. En plus de leur effet remodelant par l’augmentation du collagène et de l’acide hyaluronique, elles favorisent également le développement de nouveaux petits vaisseaux de la peau, améliorant la micro-circulation et de ce fait, la cicatrisation. Elles ont une action antalgique et anti-inflammatoire reconnues, et semblent également modifier la prolifération des cellules pigmentaires de la peau (les mélanocytes). L’ensemble de ces effets biologiques sur la peau, nommé “la photobiomodulation“, ouvre un vaste champ d’applications dans le domaine de la dermatologie esthétique.

Ainsi les LED sont utilisées pour la photo-réjuvénation (rajeunissement cutané par la lumière), pour améliorer l’aspect de cicatrices ou de vergetures, des troubles de la pigmentation et en complément d’autres traitements esthétiques dont elle renforce l’efficacité ou diminue les effets secondaires, comme les peelings, les lasers CO2 fractionnés de relissage, les injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique.

Leur efficacité est toutefois modeste, et n’égale pas celle des techniques esthétiques plus agressives. Cependant elles permettent une amélioration subtile et progressive sans les effets secondaires des traitements esthétiques plus invasifs que les patients apprécient.