carcinomes basocellulaires et épidermoïdes

Qu’est-ce qu’un carcinome cutané ?

Un carcinome cutané est le plus fréquent des cancers de la peau, développé au dépens des kératinocytes qui constituent l’épiderme (cf chapitre La dermatologie), par opposition aux mélanomes qui se développent à partir des mélanocytes. Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents chez l’humain et apparaissent le plus souvent à partir de 50 ans, mais peuvent se voir chez des sujets plus jeunes.

Quelles sont les différences entre un carcinome basocellulaire et un carcinome épidermoïde ?

Le carcinome basocellulaire se développe à partir de la couche la plus profonde appelée la couche basale de l’épiderme. Le carcinome épidermoïde, lui se développe à partir des cellules plus superficielles de l’épiderme, les cellules épineuses, caractérisées par la présence d’épines qui les relient entre elles. Pour cette raison on l’appelle aussi carcinome spinocellulaire.

Les carcinomes basocellulaires sont 4 fois plus fréquents que les épidermoïdes, et leur incidence est estimée à 50 000 nouveaux cas par an en France. Ils atteignent des sujets plus jeunes à partir de 40 ans, parfois moins, alors que les carcinomes épidermoïdes surviennent vers 60-65 ans.

Les différences entre leur aspect clinique, leur évolution, leur pronostic sont développées dans les questions suivantes.

Comment se présente un carcinome cutané ?

–  Le carcinome basocellulaire peut se présenter sous plusieurs formes :

• forme nodulaire : il a l’aspect d’une petite tuméfaction ferme, bien limitée, lisse, rosée parfois translucide.
• forme superficielle : il se présente sous la forme d’une petite plaque rouge ou rose avec une bordure une peu plus épaisse qui s’étend en surface très progressivement sans infiltration en profondeur.
• forme sclérodermiforme: plus rare, il se manifeste par une plaque mal limitée, infiltrante, prenant parfois l’aspect d’une cicatrice. Il est plus agressif.

Les carcinomes basocellulaires sont souvent localisés aux zones exposées au soleil : à la tête (visage, cuir chevelu), au cou, et en haut du tronc.

– Le carcinome spinocellulaire a plusieurs aspects en fonction du stade d’évolution :

• carcinome in situ ou maladie de Bowen : correspond au stade débutant très superficiel, où il n’atteint que l’épiderme sans extension au derme. Il se présente alors sous la forme d’une petite plaque rouge peu infiltrée souvent squameuse
• carcinome infiltrant : lorsque le diagnostic est plus tardif il se présente le plus souvent comme une tumeur bourgeonnante en relief, dure, à surface ulcérée et croûteuse. Il est dit “infiltrant“ ou “invasif“ car il s’étend au derme.

Les carcinomes épidermoïdes siègent sur les zones découvertes (visage, dos des mains) mais peuvent également atteindre les muqueuses buccale, génitale ou les lèvres.

Qu’est-ce qui provoque les carcinomes cutanés?

Plusieurs facteurs favorisent la survenue de carcinomes cutanés :

• L’exposition aux UV : comme pour le mélanome, c’est le principal facteur de risque.
  L’exposition solaire chronique et prolongée tout au long de la vie, favorise la survenue des carcinomes épidermoïdes, expliquant leur plus grande fréquence pour un certain nombre de professions (agriculteurs, marins, moniteurs de sports…).
  Les carcinomes basocellulaires, eux, se développent plus volontier après des  expositions solaires excessives, brutales et répétées, entrainant des coups de soleil, notamment dans l’enfance.

• L’exposition aux radiations ionisantes : après une radiothérapie, l’exposition aux rayons X (anciens radiologues).
• L’exposition à des facteurs chimiques : l’arsenic, les goudrons et les hydrocarbures.
• Des maladies génétiques pour lesquelles les systèmes de réparation de l’ADN endommagé par les UV, sont défaillants : le xéroderma pigmentosum.
  D’autres maladies génétiques favorisent la survenue de carcinomes cutanés : l’albinisme (caractérisé par l’absence totale de pigment de la peau, des cheveux, des poils, et des yeux), ou la naevomatose basocellulaire (associe la survenue de multiples carcinomes basocelullaires, et des anomalies des os, des glandes endocrines, du système nerveux et des yeux).
• L’immunodépression acquise (patients transplantés d’organe recevant des traitements immunosuppresseurs, patients infectés par le VIH) ou de certaines maladies congénitales.
• Le papillomavirus HPV de sérotype 16, 18 et 33 impliqué dans la survenue de condylomes (verrues génitales), favorise des carcinomes épidermoïdes surtout muqueux comme le cancer du col de l’utérus.
• Les cicatrices de brûlures anciennes peuvent se compliquer de carcinomes cutanés notamment épidermoïdes après un délai de 20-25 ans.
• Le traumatisme thermique chronique de la lèvre inférieure provoqué par le contact avec la cigarette peut provoquer la survenue de carcinomes épidermoïdes.
• L’inflammation chronique provoquée par certaines maladies de peau : les ulcères de jambes, le lichen, le lupus.

Comment les UV peuvent-il provoquer un cancer de la peau ?

Le mécanisme d’action des rayonnements ultra-violets (UV) sur la peau est maintenant bien connu.

Les rayons du soleil pénétrant notre peau sont composés essentiellement d’UVA et d’UVB. Les UVB sont majoritairement arrêtés lors de leur passage dans l’épiderme et seuls 10 % d’entre eux parviennent au derme, alors que les UVA pénètrent directement dans le derme. Lorsque les UVB atteignent les cellules épidermiques, ils sont absorbés en partie par la mélanine qui agit comme un véritable parasol au dessus de chaque noyau cellulaire. Cela explique son rôle protecteur, qui est proportionnel à la quantité de ce pigment, et donc plus efficace pour les peaux foncées. Néanmoins, sous l’effet des radiations solaires, l’ADN cellulaire contenu dans le noyau de chaque cellule de la peau, subit des dommages dont l’intensité peut conduire à la mort de la cellule. Lorsque les mutations de l’ADN sont ponctuelles, permettant quand même la survie de la cellule atteinte, elles sont normalement réparées au fur et à mesure qu’elles apparaissent. Cependant en cas d’expositions solaires trop intenses et/ou chroniques, les capacités de réparation peuvent être “débordées“, laissant émerger des cellules cancéreuses. Elles aboutiront à l’apparition d’un mélanome dans le cas où les cellules endommagées sont des mélanocytes, ou de carcinomes lorsque ces mutations concernent les kératinocytes.

Les UVA, eux provoquent l’activation de radicaux libres dans le derme, provoquant à leur tour des dommages de l’ADN cellulaire, responsable du vieillissement et de l’émergence de cancers cutanés.

De plus, les UV induisent une immunodépression de l’ensemble du revêtement cutané, même lorsque l’exposition solaire ne concerne qu’une zone limitée du corps. Les cellules immunitaires chargées de repérer et d’éliminer les cellules cancéreuses émergentes sont moins fonctionnelles sous l’effet des UV, expliquant la survenue de cancers cutanées même sur des zones non exposées.

Les UV artificiels (en cabine esthétique) sont t-ils moins dangereux que les UV solaires ?

Non, les UV artificiels sont tout aussi dangereux.

La plupart des cabines d’UV esthétiques émettent principalement des UVA responsables du bronzage, qui dans notre société véhicule une image de beauté, de santé et de bien être. Mais contrairement aux publicités qui les présentent comme inoffensifs, ils provoquent des dégâts en profondeur dans la peau. Les études scientifiques récentes confirment qu’il existe une association entre l’irradiation UVA et le mélanome, et le nombre de cancers cutanés est considérable chez les utilisateurs réguliers d’UV artificiels. Ainsi l’exposition chronique, même sans coup de soleil est cancérigène. Malheureusement les sujets jeunes ne se sentent pas concernés par les effets négatifs du bronzage, car ils ne surviennent que 20 ou 30 ans plus tard. On estime pourtant que le nombre de cancers cutanés va augmenter chez les sujets qui se surexposent de l’adolescence à la trentaine.

Il est donc important de suivre les recommandations des campagnes de prévention.

Les UV en cabine ont d’autre part un effet pervers puisqu’ils “privent “ les sujets exposés des coups de soleil, surtout provoqués par les UVB et qui agissent comme une alarme face à un danger. Cela leur permet de s’exposer plus longtemps qu’ils ne le feraient avec les rayons solaires, augmentant d’autant le risque de survenue de cancers cutanés.

Par ailleurs, les UVA sont impliqués comme les UVB, dans le vieillissement cutané et la dépression du système immunitaire de la peau.

Comment savoir si je suis à risque d’avoir un carcinome cutané ?

Les individus de phototype clair (cf chapitre La dermatologie), dont la peau, les cheveux et les yeux sont clairs, qui ne bronzent pas ou peu, et prenant facilement des coups de soleil, sont plus à risque d’avoir un jour un carcinome cutané.

De plus la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque (cf question 4) augmente encore le risque de survenue d’un carcinome.

Enfin, les patients qui ont déjà eu un carcinome cutané ont un risque accru d’en développer un second ou plus.

Y a t-il des signes d’alerte ?

Pour les carcinomes basocellulaires il n’existe pas de signe d’alerte, la lésion survient d’emblée en peau saine et grossit progressivement.

Les carcinomes épidermoïdes, eux, surviennent dans 60 à 80% des cas, sur des lésions de kératoses solaires appelées kératoses actiniques. Ces lésions se manifestent par des petites zones rouges épaissies, indurées, rugueuses au toucher. Si on  les laisse évoluer, elles se recouvrent de squames (petits morceaux de peau morte), qui s’épaississent en croûtes puis en corne. Et même si la couche superficielle desquame, faisant souvent diminuer momentanément leur taille, elles n’ont pas tendance à disparaître et persistent souvent plus de 2 mois. Elles sont situées sur les zones exposées au soleil (visage, dos des mains, cuir chevelu des patients chauves).

Fort heureusement pas toutes les kératoses actiniques se transforment en carcinomes épidermoïdes mais ceux-ci surviennent très souvent sur des kératoses actiniques après un temps variable, souvent de quelques mois à quelques années. Elles nécessitent donc un traitement. De plus leur survenue reflète les dommages causés par les expositions solaires intenses et chroniques. Une visite régulière chez votre dermatologue à la recherche de carcinomes cutanés qu’ils soient épidermoïdes ou basocellulaires, et de mélanomes, s’impose donc.

Dans tous les cas, l’apparition d’un bouton, d’une lésion squameuse ou crouteuse, ou d’une plaie qui ne cicatrise pas doit conduire à consulter.

Comment fait-on le diagnostic de carcinome cutané ?

Votre dermatologue peut suspecter un carcinome cutané par l’examen clinique de la peau et des muqueuses. L’utilisation de la dermoscopie ou de la vidéodermoscopie peut apporter des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic, en fonction de certaines caractéristiques, vasculaires par exemple (aspect et disposition des vaisseaux au sein de la lésion). Cependant le diagnostic de certitude ne se fera que par l’analyse histologique, c’est à dire après l’examen au microscope, des cellules qui composent la lésion suspectée, permettant de préciser leur nature cancéreuse ou non. Cette analyse se fait après une biopsie cutanée d’un fragment de la lésion ou  après l’exérèse chirurgicale de la totalité de la lésion.

Mon dermatologue m’a diagnostiqué un carcinome, y a t-il des examens complémentaires à réaliser ?

S’il s’agit d’un carcinome basocellulaire, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Dans le cas de carcinome épidermoïde, votre dermatologue fera un examen clinique à la recherche de ganglions par la palpation des aires ganglionnaires de drainage: au cou s’il est localisé à la tête, inguinales (aux plis des aines) s’il est situé aux jambes… Une échographie des aires ganglionnaires sera demandée en cas de doute. Un bilan d’imagerie plus poussé comportant une échographie abdominale et une radiographie des poumons, éventuellement complété par un scanner, ne sera réalisé qu’en cas de métastase(s) ganglionnaire(s) avérée(s).

Quel est le traitement ?

Le traitement de première intention des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, est chirurgical. Les autres modalités de traitement ne sont envisagées que si la chirurgie est impossible ou contre-indiquée.

La chirurgie :

Pour la majorité des carcinomes, l’exérèse chirurgicale est efficace pour traiter la tumeur de façon définitive avec de bons résultats esthétiques.

Elle se fait après une biopsie cutanée du carcinome servant à identifier la lésion, ou d’emblée lorsque le carcinome est de très petite taille et cliniquement évident.

Elle doit obéir à certaines règles bien établies qui consistent à retirer la totalité de la tumeur en profondeur et en surface en dépassant la limite visible de lésion. En retirant ainsi une zone de peau saine tout autour de la tumeur, appelée “marge de sécurité“, on évite les récidives qui pourraient se faire à partir de quelques cellules cancéreuses persistantes en périphérie de la lésion.

Pour les carcinomes basocellulaires, cette marge d’exérèse varie de 3 à 10 mm autour de la lésion, en fonction de la localisation et de la forme. Pour les carcinomes épidermoïdes, la marge d’exérèse minimum est de 5 mm, mais elle est souvent de 10 mm ou plus.

Le geste chirurgical est réalisé soit par votre dermatologue, soit par un chirurgien plasticien lorsque la taille de lésion et la localisation imposent une méthode de fermeture particulière de la peau après le retrait du carcinome.

La suture directe est en effet privilégiée dans tous les cas où elle est possible. Cependant lorsque le morceau de peau retiré est trop grand ou est localisé dans une zone où le préjudice esthétique serait trop important (le visage par exemple), le chirurgien plasticien sera plus à même de pratiquer une fermeture adéquate. Si le carcinome est de grande taille, il recouvrira la zone opérée par un morceau de peau qu’il déplace d’une zone avoisinante, appelée “lambeau cutané“, ou qu’il prélève d’une zone plus lointaine pour réaliser une greffe de peau.

Traitements chimiques :

Lorsque le carcinome est superficiel (maladie de Bowen ou carcinome épidermoïde in situ, carcinome basocellulaire superficiel), il est possible d’utiliser un traitement local non chirurgical. Il existe 2 médicaments qui se présentent sous forme de crème à appliquer sur le carcinome pendant plusieurs semaines, et qui vont peu à peu détruire la lésion :

• Le 5-FluoroUracil (Efudix®), équivalent de chimiothérapie locale.
• L’imiquimod (Aldara®), qui stimule le système immunitaire de la peau pour l’aider à détruire la lésion.

Ces traitements sont efficaces à condition de respecter de façon stricte la fréquence et la durée des applications. De plus, ils comportent quelques effets secondaires, notamment d’irritation, imposant un contrôle médical régulier par votre dermatologue.

Dans tous les cas une biopsie doit être réalisée en fin de traitement pour vérifier la guérison.

Photothérapie dynamique :

La photothérapie dynamique  est également indiquée pour les carcinomes basocellulaires superficiels et les maladies de Bowen. Elle consiste à appliquer une crème photosensibilisante qui est sélectivement absorbée par les cellules anormales et qui va les rendre sensibles à la lumière. Après 3 heures de contact, l’illumination avec une lumière rouge intense pendant une dizaine de minutes, va rendre la crème active qui va détruire de façon ciblée les cellules cancéreuses. Cette méthode est parfois douloureuse surtout sur le visage et le cuir chevelu. Cependant elle permet de traiter dans le même temps toute une zone cutanée appelée “champ de cancérisation“ endommagée par l’exposition au soleil et sur laquelle se développe en plus du carcinome, des kératoses actiniques et les éventuels carcinomes débutants qui ne sont pas encore visibles à l’œil nu.

Quelle est l’évolution d’un carcinome cutané ?

• Les carcinomes basocellulaires n’ont qu’une malignité locale, signifiant qu’ils ne donnent pas de métastases, ni dans les ganglions, ni dans les autres organes. Si on les laisse évoluer, ils ne s’étendront que localement, en surface mais aussi en profondeur sous la peau, pouvant atteindre, les muscles ou même les os sous-jacents.
• Les carcinomes épidermoïdes, eux, sont en général plus agressifs. Si on ne les traite pas précocement, ils produisent des métastases dans 2 à 5 % des cas, ganglionnaires ou à distance dans d’autres organes (poumons, foie…). Ce risque de dissémination est encore plus important (20% environ) lorsqu’ils sont localisés sur les muqueuses buccale ou génitale.

Après un antécédent de carcinome traité et guéri, est-il nécessaire de revoir mon dermatologue ?

Le suivi après le diagnostic d’un carcinome cutané est primordial, même lorsque le traitement a permis la guérison. Il permet de détecter d’éventuelles récidives locales à l’endroit même où il a été retiré ou traité par d’autres méthodes non chirurgicales, et/ou de dépister d’autres lésions dans d’autres zones cutanées et muqueuses. Le risque de développer d’autres carcinomes ou même un mélanome est plus grand après un premier antécédent.  En effet les zones cutanées découvertes à la lumière ont été soumises au même traumatisme solaire que celle où s’est développée la première lésion. Elles peuvent donc en théorie, être le siège de mutations photo-induites de l’ADN, à l’origine d’autres carcinomes ou de mélanomes.

Comment prévenir l’apparition des carcinomes cutanés ?

Photoprotection :

Respecter certaines mesures de photoprotection (protection contre les UV) est le meilleur moyen de prévenir, outre le vieillissement cutané, l’apparition des cancers cutanés.

• Ne pas s’exposer au soleil entre 11h et 16H.
• Ne pas exposer les jeunes enfants de moins de 3 ans.
• Avoir si possible une protection vestimentaire (vêtements anti-UV ou de couleur sombre avec un tissage serré, chapeau à bords larges) et pour les zones découvertes, appliquer régulièrement toutes les 2 heures, et après chaque bain ou activité physique, un écran solaire d’indice élevé SPF 50.
• Porter des lunettes de soleil.
• Ne pas s’exposer aux UV des cabines esthétiques.
• Se méfier de certains faux amis : la réverbération des sols (neige, sable, eau), le vent diminuant la sensation de chaleur, l’altitude, la latitude, une faible couverture nuageuse.

Pour ces raisons, ces mesures de photoprotection doivent être observées aussi bien à la plage qu’à la montagne, lors d’activités physiques, sportives, ou même professionnelles à l’extérieur (jardiniers, enfants à l’école…), par beau temps ou par temps nuageux.

Par ailleurs :

• Aucune crème solaire ne constitue un écran “total“. On a longtemps véhiculé cette fausse idée par la commercialisation d’écrans solaires mentionnant un indice 100. Actuellement l’indice SPF maximal (contre les UVB) est de 50. Pensez à vérifier l’indice UVA qui n’est souvent pas spécifié sur les flacons.
• L’application d’écran solaire ne dispense pas du port de vêtements couvrants au mieux anti-UV, souvent plus efficaces. Elle ne doit pas vous inciter à prolonger les expositions.
• Il faut savoir que l’indice spécifié sur les produits solaires n’est respecté que si l’on applique l’équivalent d’une phalange de crème par unité de surface de la main (équivalent à 2 mg de crème par cm2 de peau, dose utilisée in vitro pour déterminer les indices). En pratique, la quantité habituellement utilisée est divisée par 2 ou 3 et ne permet pas d’obtenir le niveau de protection indiqué.
• L’immersion à 1 mètre sous l’eau n’arrête que 50% des UV.
• À 18 ans un adolescent a utilisé plus de la moitié de son capital solaire, correspondant à la quantité totale de rayons du soleil que chaque individu peut recevoir tout au long de sa vie sans risque de développer un cancer.

Dépistage régulier des sujets à risque :

Une auto-inspection régulière de votre peau permet de détecter un bouton, une plaie, une tâche, une croûte qui persistent et éventuellement un grain de beauté qui  se modifie. En cas d’incertitude, l’avis d’un dermatologue permettra de lever le doute.

Par ailleurs, une consultation régulière au moins annuelle, est préconisée pour les sujets à risque. Ils bénéficieront de la vidéodermoscopie qui permettra de dépister précocement un carcinome cutané ou un mélanome. Votre dermatologue identifiera les éventuelles kératoses actiniques, à traiter et les lésions d’emblée suspectes qui nécessiteront une exérèse chirurgicale ou une biopsie pour une analyse histologique.