MYCOSES DES ONGLES

À quoi est due une mycose des ongles ?

Une mycose des ongles est due à la présence d’un champignon microscopique, dont on distingue 3 types :

• Les dermatophytes anthropophiles qui se transmettent entre humains : Tricophyton rubrum dans 80% des cas ou mentagrophytes dans 20% des cas.
• Des levures du genre candida : candida albicans dans 70% des cas ou candida parapsilosis.
• Des moisissures.

Ces champignons colonisent l’ongle et s’y multiplient en fragilisant la tablette unguéale conduisant à une modification de sa couleur, sa déformation voire sa destruction.

Comment attrape t-on une mycose des ongles ?

• Les dermatophytes se transmettent par :
  • Auto-contamination à partir d’une mycose déjà présente sur la peau adjacente. Les mycoses des ongles des pieds sont souvent précédées par une mycose de la peau entre les orteils, constituant un intertrigo inter-orteil. Après plusieurs mois ou années, les champignons finissent par contaminer les ongles par contiguité.
  • Les fragments de peau infectés d’une autre personne atteinte, disséminés sur le sol lors de la marche pieds nus dans les lieux publiques (piscines, saunas, vestiaires, salles de sports…) ou familiers (salle de bains commune…).
• Les candida : se multiplient sous les ongles fragilisés par des contacts prolongés et répétés avec l’eau et atteignent plus fréquemment les ongles des mains.

Les moisissures : s’attrapent sur des ongles fragilisés en marchant pieds nus sur la terre.

Est-ce contagieux ?

Oui, les mycoses des ongles sont contagieuses et leur présence impose donc des mesures d’hygiène afin d’éviter une contamination à l’entourage (cf question 6).

Comment se manifeste une mycose des ongles ?

Il y a plusieurs présentations cliniques en fonction du type de champignon et du type d’atteinte :

• Les dermatophytes : ils atteignent un ou plusieurs ongles, plus souvent aux pieds (gros orteils notamment).

• • Atteinte disto-latérale : initialement, l’atteinte concerne l’extrémité de l’ongle ou un de ses bords latéraux, puis si on la laisse évoluer, elle progresse vers la base de l’ongle, jusqu’à la “matrice“, zone invisible située sous le repli cutané où l’ongle est fabriqué. L’ongle atteint est le siège de taches jaunes ou blanches, d’un épaississement, d’une déformation ou d’une modification de sa surface, devenant irrégulière et friable. La peau sous l’ongle peut également s’épaissir provoquant un décollement (phénomène appelé “onycholyse“) et parfois une chute de l’ongle.
  • Atteinte de la partie proximale d’emblée : c’est la zone située à la base de l’ongle qui est atteinte en premier et progresse vers l’extrémité de l’ongle.
  • Atteinte superficielle : elle concerne les gros orteils et se manifeste par des petites taches blanches opaques friables, situées à la surface de l’ongle.
  • Atteinte totale : la mycose provoque une destruction de l’ongle qui finit par prendre un aspect de bois vermoulu. L’ongle entier est très épaissi, sa surface est irrégulière et friable.

• Le candida : il atteint principalement les mains et notamment le majeur de la main dominante. Il envahit d’abord la zone de peau située autour de l’ongle constituant ce qu’on appelle un péri-onyxis. Il se manifeste par un gonflement rouge, sensible, des replis cutanés dont la pression laisse parfois sortir une goutte de pus contenant des levures et évoluant sur plusieurs semaines ou mois. L’ongle est ensuite atteint à sa base par des taches jaunâtres, constituant un “onyxis“. Sa surface devient irrégulière rugueuse ondulée et friable. Parfois il devient verdâtre du fait d’une infection concomitante par des bactéries qui produisent un pigment vert.
• Les moisissures : peuvent donner les aspects des dermatophytes ou des levures. L’atteinte de l’ongle peut s’accompagner d’une atteinte de la peau autour de l’ongle (péri-onyxis) qui forme un bourrelet rouge et douloureux.

Comment fait-on le diagnostic ?

La suspicion clinique doit être confirmée par un prélèvement local réalisé dans un laboratoire médical. En effet, il n’est souvent pas possible de distinguer avec certitude une mycose d’autres maladies de l’ongle qui peuvent avoir la même présentation clinique. Cela permet de ne pas méconnaitre une maladie de l’ongle qui peut être plus grave, et évite de plus, la prise inutile et prolongée des traitements antifongiques, parmi lesquels certains ne sont pas dénués d’effets secondaires.

Le prélèvement doit se faire à distance (au moins 2 mois) de tout traitement antimycosique local ou pris par voie générale. Il consiste à recueillir un morceau d’ongle malade en le découpant le plus largement possible, et de gratter les débris situés sous l’ongle, ou éventuellement la surface lorsqu’il existe des taches blanches superficielles.

La recherche de candida met 2-3 jours alors que les dermatophytes nécessitent une mise en culture de 4 à 5 semaines pour être mis en évidence.

Quels sont les facteurs de risques ?

Les mycoses sont très fréquentes puisqu’elles atteignent 10% de la population adulte. On distingue certains facteurs de risque :

• Âge : après 60 ans une personne sur 3 est concernée par une mycose des ongles liée au ralentissement de la vitesse de la pousse de l’ongle et à l’apparition de troubles de la circulation sanguine.
• Certaines maladies générales : diabète, syndrome de cushing (provoquant une production anormalement haute de cortisol), trisomie 21. Ces maladies favorisent les infections.
• Certaines maladies de peau qui atteignent et fragilisent les ongles : psoriasis, lichen.
• Etats d’immunodépression : infection par le VIH, traitements immunosuppresseurs, chimiothérapies…
• Troubles de la circulation sanguine.
• Traumatismes répétés des ongles (coups, hématomes): sportifs, chaussures mal adaptées, déformations des orteils (qui se chevauchent, se relèvent…) provoquant des frottements avec les chaussures.
• Humidité : transpiration excessive, port permanent de chaussures fermées lors des activités professionnelles (chaussures de sécurité) ou sportives, contact avec l’eau ou les aliments (professionnels de la restauration, femmes de ménages, boulangers…)
• Marche pieds nus sur des sols publiques : piscines, saunas, salles de sport, vestiaires…

Quels sont les traitements des mycoses des ongles ?

• Les traitements locaux : ils sont prescrits en première intention lorsque la mycose ne concerne qu’une partie de l’ongle sans atteindre la matrice à la base de l’ongle.

• • Décapage de l’ongle atteint par une crème à base d’urée : soit par une préparation faite en pharmacie soit par des crèmes (Amycor-onychoset®, Onyster®). Elles s’appliquent chaque jour sous un pansement occlusif maintenu 24H/24H et renouvelé quotidiennement après chaque douche. Elles ramollissent la partie malade de l’ongle qui peut être facilement éliminée petit à petit en grattant avec une spatule ou en la découpant. Après cette phase de décapage durant 2 à 4 semaines, l’application d’une crème ou d’un vernis antimycosique vient compléter le traitement jusqu’à la repousse complète et saine de l’ongle (pendant 3 à 6 mois).
  • Application de vernis antimycosique : différents produits sont disponibles en fonction du rythme des applications : une application quotidienne (Mycoster®, Onytec®) ou hebdomadaire (Locéryl®) jusqu’à la repousse complète et saine de l’ongle (pendant 3 à 6 mois).
  • La désinfection des chaussures par l’application d’antifongique en poudre est primordiale.
  • Les dermocorticoïdes : l’application de crème à base de cortisone est le traitement de choix pour les péri-onyxis (cf question 4) liés au candida. Ils sont associés au traitement antimycosique oral et local en cas d’atteinte de l’ongle (onyxis).

• Les traitements par voie orale : ils sont nécessaires en cas d’échec des traitements locaux bien conduits, ou lorsque l’atteinte concerne plusieurs ongles et/ou la matrice de l’ongle. Ils sont le plus souvent complétés par un traitement local.
  • La terbinafine est la molécule la plus utilisée (Lamisil®, Fungster®), prise à la posologie d’un comprimé pendant 6 semaines à 6 mois en fonction des cas. La présence de certains effets secondaires digestifs mais surtout hépatiques (hépatite médicamenteuse) et sur les cellules sanguines (diminution des globules blancs…) nécessite une prise de sang de contrôle au cours du traitement.
  • La griséfuline est parfois utilisée chez l’enfant pour lequel la terbinafine n’est pas autorisée.
  • Le fluconazole (Triflucan®) est utilisé dans certains cas particuliers, en cas d’échec aux traitements précédents ou en cas de mycose à candida. L’itraconazole (Sporanox®) est moins utilisé en raison de son efficacité moins importante.

• Les lasers : de nouvelles voies thérapeutiques sont en cours d’évaluation. Les lasers Nd YAG long pulse ont montré leur efficacité. Ils détruisent les champignons thermosensibles en chauffant l’ongle. Quatre séances espacées d’une semaine sont nécessaires pour stériliser l’ongle atteint, en débordant sur la zone cutanée périphérique. Ils sont accompagnés par les traitements locaux.
• Les traitements chirurgicaux : dans certains cas, notamment dans les mycoses à moisissures, l’ablation chirurgicale de l’ongle, paraît être le meilleur traitement, beaucoup plus efficace que les traitements généraux et locaux.

Y a t-il des soins d’hygiène particuliers à adopter ?

• Eviter les contacts avec l’eau et/ou produits caustiques par le port de gants en coton et en caoutchouc.

• Porter des chaussures adaptées à la morphologie des pieds ou des orteils.
• Eviter le port permanent de chaussures hermétiques et favoriser l’aération des pieds.
• Ne pas marcher pieds nus sur les sols publiques ou au domicile pour éviter la contamination de l’entourage et pour se protéger soi-même d’une contamination.

Est-il facile de guérir les mycoses des ongles ?

Non, il s’agit de traitements longs, souvent contraignants et non dénués d’effets secondaires lorsqu’ils sont pris par voie orale. Et même lorsque l’adhésion du patient est bonne, le taux d’échec des traitements est important.

Plus le traitement est débuté tôt avant que les champignons n’atteignent la base de l’ongle, meilleure est la réponse.

L’efficacité dépend également de la localisation de la mycose. Seulement 30 à 50% des mycoses des ongles des orteils sont guéries après un traitement local seul poursuivi pendant des mois.

La terbinafine permet d’obtenir un taux de guérison d’environ 80%, parfois observée 6 mois après la fin du traitement. Le patient doit être prévenu de ce délai.

Le traitement des mycoses des ongles dues aux moisissures est décevant, nécessitant très souvent l’ablation chirurgicale de l’ongle ou sa destruction chimique par application de crèmes concentrées en urée.