Le psoriasis

Qu’est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est dû à une inflammation chronique de la peau, dont on ne connaît pas pour l’instant l’origine précise, et survenant chez des personnes génétiquement prédisposées. Cette inflammation, caractérisée par la présence anormale dans la peau de cellules du système immunitaire, entraîne une accélération du renouvellement de l’épiderme : au lieu de se renouveler en 28 jours, les kératinocytes se renouvellent en 3 jours, n’ont pas le temps de bien finaliser leur maturation normale (cf chapitre « La dermatologie »).

L’atteinte de prédilection de cette maladie est la peau, mais elle peut également concerner, parfois de façon isolée, les ongles, le cuir chevelu, ou les articulations.

Le psoriasis évolue le plus souvent par poussées, crises au cours desquelles l’affection s’aggrave. Ces poussées sont entrecoupées de rémissions où le psoriasis s’améliore parfois même sans traitement.

Le psoriasis peut entrainer un retentissement sur la qualité de vie des patients par son caractère parfois affichant et sa chronicité, cependant il est important de savoir qu’il n’est pas contagieux et qu’il ne met pas la santé en danger.

Qu’est-ce qui provoque le psoriasis ?

La cause exacte du psoriasis n’est pas connue mais sa survenue est liée à différents phénomènes dont aucun n’explique à lui seul la maladie, mais constitue un des facteurs de l’apparition de cette maladie :

• Facteur génétique: bien qu’aucun gène n’ait été clairement identifié, il existe une atteinte familiale dans 30 à 40% des cas.
• Réactivité excessive de la peau ne finissant pas se renouveler suite aux agressions de l’environnement.
• Anomalies des interactions entre le derme et l’épiderme.
• Inflammation chronique : il existe une réactivité de certains globules blancs, polynucléaires neutrophiles, sous la couche cornée de l’épiderme, (cf chapitre « La dermatologie »), formant des micro-abcès aseptiques, c’est à dire sans microbes (cf illustration question suivante).
• Auto-immunité : il existe une activité excessive de certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes T et les cellules de Langherans (cf illustration question suivante).
• Psychosomatique: le psoriasis n’est pas la manifestation d’un trouble psychique mais le lien entre le stress et certaines poussées de psoriasis a été montré.

Quels sont les signes cliniques du psoriasis ?

Le psoriasis est facilement reconnaissable. Il est caractérisé par la présence de plaques que l’on appelle “érythémato-squameuses“, c’est-à-dire des plaques rouges, bien limitées, arrondies ou ovalaires, recouvertes de squames de peau blanchâtres qui se détachent (cf illustration ci-dessous). Les squames peuvent être très épaisses et lorsque l’on tente de les détacher en les grattant, il ne reste qu’une rougeur de la peau avec un petit saignement en surface, caractéristique. Ces lésions sont indolores, en revanche des démangeaisons sont possibles.

Le psoriasis peut atteindre n’importe quelle zone du revêtement cutané, que ce soit au cuir chevelu, aux organes génitaux externes. Il peut atteindre également les ongles ou les muqueuses.

Quelles sont les formes de psoriasis ?

On décrit plusieurs formes de psoriasis en fonction des caractéristiques des plaques, ou de leur localisation :

Psoriasis en plaques :

Il correspond à la description détaillée dans la question précédente. Leur distribution est souvent symétrique, aux zones exposées aux frottements, ou aux micro-traumatismes chroniques : les coudes et le bord externe des avant-bras, les genoux, la région lombo-sacrée (bas du dos), le cuir chevelu, le nombril et les ongles. Cette propension à survenir sur des zones soumises à des traumatismes répétés s’appelle le phénomène de Koebner. Le nombre des plaques est très variable en fonction des individus, et pour un même sujet en fonction des poussées, allant de l’unique plaque à une multitude de lésions.

Psoriasis en gouttes :

Il est composé d’une multitude d’éléments allant de quelques millimètres au centimètre, et atteignant notamment l’enfant au décours d’une infection rhinopharyngée.

Psoriasis du cuir chevelu :

Le cuir chevelu peut être la seule localisation du psoriasis. Il se manifeste soit par des plaques éparses ou par l’atteinte de la totalité du cuir chevelu, donnant l’aspect d’un “casque“ squameux. Dans tous les cas il ne fait pas tomber les cheveux.

Psoriasis des ongles :

Les ongles ne sont pas toujours atteints ou au contraire peuvent n’être que la seule manifestation du psoriasis, rendant parfois le diagnostic difficile. Ils sont le siège de petites dépressions en “dé à coudre“, de taches rosées “saumonées“, de décollement de l’ongle, et /ou d’un épaississement de la peau sous-jacente.

Psoriasis des plis ou inversé :

Le psoriasis peut atteindre les plis inguinaux (des aines), interfessier, axillaires (sous les bras), sous mammaires (sous les seins) et/ou l’ombilic. Il prend alors un aspect rouge lisse et brillant sans desquamation.

Psoriasis des langes :

C’est une atteinte particulière aux nourrissons au niveau du siège et des plis inguinaux prenant le même aspect que le psoriasis des plis ou inversé.

Psoriasis palmo-plantaire :

Cette atteinte particulière se manifeste par des lésions bien limitées de la plante des pieds et/ou des mains, souvent très épaisses et s’accompagnant de fissures parfois douloureuses. Elle peut être isolée ou associée aux autres formes de psoriasis.

Psoriasis des muqueuses :

Cette forme est plus rare, elle peut atteindre les muqueuses buccale et/ou génitale et est caractérisée par des plaques rouges indolores qui ne desquament pas.

Psoriasis du visage et sébopsoriasis :

C’est une forme rare du psoriasis, qui se manifeste par des taches rouges et parfois des petites squames, prédominant autour du nez, dans la région des sourcils et du front et dans les régions pileuses de la barbe chez l’adulte mimant une dermite séborrhéique. Chez l’enfant, les joues, les paupières sont souvent atteintes.

Psoriasis érythrodermique :

C’est une forme grave de psoriasis car elle atteint plus de 90 % de la surface corporelle. Elle est caractérisée par des rougeurs et une desquamation fine associée à une grande fatigue et de la fièvre, et pouvant se compliquer d’une déshydratation ou d’une infection. Sa prise en charge nécessite une hospitalisation.

Psoriasis pustuleux :

Cette forme heureusement rare de psoriasis, se caractérise par des petits boutons contenant du pus (pustules) localisés à la paume des mains ou à la plante des pieds, ou généralisés à l’ensemble du corps. Elle survient soit d’emblée, soit sur un psoriasis déjà connu. Les formes généralisées, s’accompagnent d’une altération de l’état général avec de la fièvre et souvent des atteintes articulaires. L’évolution est parfois grave, pouvant menacer le pronostic vital.

Rhumatisme psoriasique :

Une atteinte articulaire est présente dans 20% des cas, et se manifeste parfois par une simple douleur. Elle peut rester discrète ou être destructrice comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Elle peut affecter les petites et/ou les grosses articulations comme les coudes, les genoux, les chevilles et les petites articulations de l’extrémité des doigts. Elle peut également être “axiale“, atteignant le plus souvent la colonne vertébrale, ou les articulations sacro-iliaques (reliant le sacrum aux ailes iliaques du bassin). Lorsque l’atteinte des articulations s’associe à une atteinte de la peau, on parle de psoriasis sévère. L’atteinte articulaire peut précéder l’atteinte de la peau dans 10 à 15% des cas. Mais dans les 75 à 80% des cas, c’est la peau qui est affectée en premier.

Quels sont les facteurs qui peuvent déclencher une poussée ?

Certains facteurs environnementaux peuvent favoriser l’apparition d’une poussée de psoriasis ou l’aggraver :

• Facteurs psychologiques : le stress, un choc émotionnel ou un traumatisme affectif.
• Les traumatismes : les lésions de psoriasis surviennent souvent à l’endroit même de traumatismes chroniques ou ponctuels, y compris minimes (coups de soleil, tatouage, vaccination, griffures, frottements répétés). Ce phénomène, appelé phénomène de Koebner, explique leur localisation fréquente en regard des reliefs osseux (coudes, genoux…).
• Certains médicaments comme les béta-bloquants, le lithium, ou certains anti-hypertenseurs.
• Le statut hormonal : certaines femmes ont une recrudescence de leurs lésions au moment des règles.
• Certains facteurs infectieux : le psoriasis peut être déclenché par un épisode infectieux, rhinopharyngé par exemple, ou au décours d’angines à streptocoque notamment chez l’enfant, provoquant un psoriasis en gouttes.
• L’alcool et le tabac sont des facteurs aggravants et des facteurs de mauvaise réponse aux traitements.

Doit-on faire des examens complémentaires ?

Dans la plupart des cas, le diagnostic du psoriasis ne pose aucun problème et se fait simplement par l’examen clinique.

Une biopsie cutanée est parfois nécessaire dans les cas difficiles, pour éliminer d’autres pathologies qui lui ressemblent.

Par ailleurs, son association fréquente à certaines maladies générales dans les formes sévères, justifient la réalisation d’un bilan à la recherche d’un diabète de type 2 (ne nécessitant pas d’insuline) ou de troubles du métabolisme lipidique (excès de cholestérol et /ou des triglycérides), notamment chez les personnes obèses.

On vient de diagnostiquer du psoriasis à mon enfant de 2 ans, l’aura t-il toute sa vie ?

Certaines études montrent que la survenue précoce d’un psoriasis est de mauvais pronostic en terme de récurrences, et de fréquence des poussées à l’âge adulte. À l’inverse, certaines études concernant notamment les enfants atteints de psoriasis en gouttes, seraient rassurantes en montrant que parmi eux, une faible proportion serait atteinte à l’âge adulte. Enfin, un travail récent montre qu’un début précoce du psoriasis n’augmente pas la fréquence d’utilisation des traitements généraux à l’âge adulte.

Comment évalue t-on la gravité du psoriasis ?

La gravité du psoriasis dépend, par ordre d’importance décroissante :

• du retentissement sur la qualité de la vie,
• de la résistance du psoriasis aux différents traitements,
• de l’étendue des lésions.

Des scores standardisés, établis en fonction de l’étendue et du retentissement fonctionnel et psychologique du psoriasis, permettent d’évaluer à un instant donné, la gravité de cette dermatose afin de proposer le traitement le plus adapté. Ils permettent également d’évaluer l’efficacité des traitements d’une consultation à une autre. Le plus utilisé est le PASI (pour Psoriasis Area and Severity Index) qui évalue l’extension des lésions, c’est-à-dire la surface de peau atteinte ainsi que l’épaisseur, la rougeur et la desquamation de la peau. Ce score va de 0 à 72 et l’on considère que le psoriasis est sévère dès lors qu’il est supérieur à 12.

Quelle est l’évolution du psoriasis ?

Le psoriasis évolue le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions où le psoriasis s’améliore parfois même sans traitement. Cependant, il est fréquent que des lésions persistent à certains endroits. Ces zones “bastion“ comme les coudes, les jambes, le cuir chevelu ou les genoux sont souvent les plus résistantes aux traitements.

Certains psoriasis sont très discrets et le resteront toute la vie, d’autres sont modérés et enfin encore d’autres sont d’emblée sévères.

Il n’est pas possible de prédire à l’avance l’évolution de la maladie qui, bien qu’influencée par des facteurs environnementaux (cf question 5), est propre à chaque patient.

Quel est le but du traitement du psoriasis ?

Aucun traitement ne permet à l’heure actuelle de guérir définitivement le psoriasis. Le but du traitement est de traiter les poussées, d’en diminuer la fréquence et l’intensité, pour améliorer la qualité de vie et permettre des rémissions durables.

La prise en charge du psoriasis se fait tout d’abord par l’évaluation de sa gravité, par une information claire sur la maladie et des différents traitements possibles, puis par la négociation avec le patient d’une stratégie thérapeutique parfaitement adaptée et acceptée. C’est en trouvant le meilleur compromis entre les contraintes liées aux traitements souvent longs, et les données médicales sur l’intérêt et les risques de chacun de ces traitements, que l’observance, c’est à dire l’adhérence du patient au traitement, sera optimale. Cela augmentera son efficacité. L’accompagnement et le suivi régulier par votre dermatologue sont primordiaux.

Le choix des traitements dépend de la gravité, de la localisation, de la surface atteinte et du retentissement sur la qualité de vie évaluée par des échelles spécifiques (cf question 8). Il s’agit de traitements locaux dans les formes peu graves et peu invalidantes, pouvant être associés aux traitements généraux pour les formes plus sévères.

Le traitement d’attaque des poussées doit être impérativement suivi d’un traitement d’entretien pendant les phases de rémission, allégé mais prolongé, pour éviter les récidives.

Par ailleurs, afin de minimiser les effets secondaires de chaque traitement et de maintenir leur efficacité, des stratégies thérapeutiques tournantes où l’on passe alternativement d’un traitement à un autre sont souvent envisagées.

Enfin, un soutien psychologique est parfois utile dans les formes sévères de cette dermatose chronique.

Quels sont les traitements du psoriasis localisé?

Les dermocorticoïdes :

L’utilisation de corticoïdes par voie locale, permet de lutter contre l’inflammation. Ils sont en général utilisés en une application quotidienne le soir et leur durée d’utilisation est limitée dans le temps. On utilise des corticoïdes d’activité forte sur les zones très épaisses du corps et des corticoïdes d’activité plus faible sur le visage. Les pommades sont surtout utilisées sur les lésions sèches, les crèmes sont réservées aux plis et aux muqueuses, et les lotions ou les shampoings contenant un dermocorticoïde fort sont indiqués pour les lésions du cuir chevelu.

Les analogues de la vitamine D3 :

Ils agissent sur la multiplication et la maturation des kératinocytes. Le calcipotriol et le calcitriol sont appliqués deux fois par jour et le tacalcitol une fois par jour. Cependant depuis quelques années, leur utilisation en monothérapie c’est à dire seul, est supplantée par l’association du calcipotriol aux dermocorticoïdes.

L’association des analogues de la vitamine D3 (calcipotriol) et des dermocorticoïdes (Daivobet™gel) :

Elle est très efficace utilisée en une application quotidienne pendant le premier mois, puis sous la forme d’un traitement d’entretien à raison d’une application le week-end chaque semaine afin d’éviter les récidives. Sa forme en gel est mieux acceptée par les patients car elle est moins grasse et facilite les applications, notamment sur le cuir chevelu. C’est actuellement le traitement de choix du psoriasis en plaques atteignant moins de 30% de la surface corporelle.

Bains et produits hydratants :

Les bains à base d’amidon de blé ou d’huile et les produits hydratants ont la propriété de décaper les lésions, de calmer l’inflammation, d’assouplir et d’adoucir la peau et de calmer les démangeaisons. C’est le traitement de base du psoriasis permettant de diminuer l’utilisation des autres traitements locaux.

Acide salicylique :

L’acide salicylique est doté d’un effet kératolytique, c’est-à-dire capable de dissoudre la couche superficielle (la couche cornée) de l’épiderme. Il est associé à un excipient gras (de la vaseline) pour décaper les lésions épaisses très squameuses, avant l’application des autres traitement locaux, pour augmenter leur efficacité.

Tazarotène :

Il s’agit d’un rétinoïde local (dérivé de la vitamine A acide), qui peut être irritant. Il est contre-indiqué en cas de grossesse et il est peu utilisé en pratique.

Quels sont les traitements disponibles pour le psoriasis sévère?

La photothérapie :

La photothérapie en cabine UV médicale est utilisée dans des formes étendues atteignant plus de 30% de la surface corporelle, et la photothérapie locale peut-être utilisée quand l’atteinte se limite aux mains et/ou aux pieds. La photothérapie est efficace et souvent envisagée en première intention. Elle est contre-indiquée aux enfants de moins de 8 ans, aux patients ayant un risque accru de cancer cutané (antécédents de mélanome ou de carcinomes, traitements immunosuppresseurs) ou une réactivité anormale aux ultraviolets.

Son utilisation est souvent limitée car elle augmente le risque de cancers cutanés après un trop grand nombre de séances et, tous les cabinets de dermatologie de ville n’en sont pas équipés. Enfin les protocoles de traitement sont contraignants puisqu’ils impliquent la réalisation de 3 séances hebdomadaires pendant 2 mois en phase d’attaque pour faire disparaître (ou “blanchir“) les lésions, ce qui n’est pas toujours compatible avec une activité sociale.

Il en existe deux types :

• La puvathérapie : c’est une exposition contrôlée aux UVA en cabine médicale. Elle nécessite la prise d’un médicament photosensibilisant (qui augmente la sensibilité aux UV) deux heures avant la séance, appelé psoralène, qui va augmenter l’efficacité du traitement. Le port de lunettes noires protectrices est indispensable pendant la séance et durant les 8 heures qui suivent, et il ne faut pas s’exposer au soleil au décours de la séance.
• La photothérapie par UVB : aucune prise médicamenteuse préalable n’est nécessaire. L’efficacité est comparable à celle de la puvathérapie. On utilise soit la photothérapie UVB à spectre étroit (TL01 311 nm) en cabine pour des psoriasis étendus, soit des lasers ou des lampes excimer délivrant un rayonnement à 308 nm et plus indiqués pour des plaques localisées de psoriasis.

Les rétinoïdes (acitrétine – dérivés de synthèse de la vitamine A) :

Apparentés à ceux administrés au cours de l’acné sévère, ils sont formellement contre-indiqués chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace, en raison de risques de malformations graves chez le fœtus. La contraception doit être poursuivie deux ans après l’arrêt du traitement par rétinoïdes. L’acitrétine est prescrite seule dans certaines formes de psoriasis (psoriasis pustuleux, psoriasis épais des paumes et des plantes, psoriasis des ongles). Dans les formes classiques de psoriasis, l’acitrétine est plus souvent associée à la photothérapie (PUVAthérapie, ou UVB), à des traitements locaux (calcipotriol, dermocorticoïdes), ou généraux. C’est le traitement de première intention chez les enfants atteints de psoriasis sévère, avec une très bonne tolérance.

Le méthotrexate :

Il s’agit d’un médicament anti-prolifératif, c’est-à-dire qu’il empêche la multiplication des cellules. Il est utilisé dans le traitement de certains cancers depuis plus de 40 ans (notamment les lymphomes), ou pour la polyarthrite rhumatoïde. Dans le psoriasis, il est plus utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires qu’anti-prolifératives et est administré à des doses 10 fois moins fortes que dans les cancers. Ses effets secondaires potentiels sont très bien connus et bien surveillés, ils ne constituent en général aucun danger pour le patient. Il nécessite cependant une surveillance régulière des enzymes du foie et des globules blancs par une prise de sang. Il se prend une fois par semaine soit sous forme de comprimés, soit sous forme d’injections intramusculaires (dans la fesse) ou sous-cutanées. Ils sont associés à la prise d’acide folique (vitamine B9), 48 h après pour limiter les effets secondaires.

La ciclosporine :

C’est un médicament immunosuppresseur utilisé au cours des greffes d’organe afin d’éviter le phénomène de rejet. Il a aussi fait la fpreuve de son efficacité dans le psoriasis, diminuant les phénomènes d’auto-immunité (cf question 2). C’est un médicament qui se prend tous les jours par voie orale, mais son administration ne peut s’envisager au-delà d’un an ou deux maximum, en raison des risques d’atteinte rénale. Sa prescription nécessite la surveillance mensuelle de la pression artérielle et de la fonction des reins par une prise de sang (créatininémie).

Les biothérapies :

Cette nouvelle famille de médicaments a révolutionné la prise en charge des psoriasis sévères, du rhumatisme psoriasique, mais aussi d’autres localisations difficiles à traiter comme l’atteinte des ongles…

Elles interviennent sur des étapes très spécifiques de l’inflammation, en inhibant la sécrétion de certaines substances inflammatoires responsables de la plaque de psoriasis. Elles dépriment le système immunitaire et peuvent théoriquement favoriser des infections graves ou des cancers. Elles nécessitent donc la réalisation d’un certain nombre d’examens avant leur mise en route, afin de dépister une éventuelle infection latente dentaire (panoramique dentaire), sinusienne (radiographies des sinus), tuberculeuse (radiographie des poumons et intradermo-réaction à la tuberculine), virale (sérologies des hépatites B, C, HIV), ainsi qu’une prise de sang afin d’éliminer une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique (mauvais fonctionnement des reins et du foie).

Leur utilisation dans le psoriasis est réservée aux formes sévères n’ayant pas répondu ou ayant une contre indication à au moins deux autres traitements préalables, dont la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine. Il s’agit de traitements onéreux (1200 à 3000 € le mois de traitement), pris en charge par l’Assurance maladie sous certaines conditions.

Plusieurs molécules sont disponibles :

• Les anti-TNF alpha:
  • L’infliximab (Rémicade®) s’administre sous forme de perfusions réalisées en milieu hospitalier (2 perfusions le premier mois, 1 perfusion le 2^ème mois, puis toutes les 8 semaines). Il est utilisé notamment pour les atteintes sévères des ongles.
  • L’étanercept (Enbrel®) est administré par voie sous cutanée une à deux fois par semaine pendant 6 mois. C’est le seul anti-TNF alpha qui peut être utilisé chez l’enfant.
  • L’adalimumab (Humira®) est administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines.

• L’anti-IL12/IL23 (ustékinumab), est une nouvelle biothérapie empêchant la libération d’une substance pro-inflammatoire impliquée dans l’apparition du psoriasis. C’est aussi un traitement injectable, efficace à raison de 4 injections sous-cutanées par an. Il est notamment utile dans les psoriasis pustuleux palmo-plantaires résistants.
  De nombreux protocoles de traitements très prometteurs sont en cours :
• Les anti-IL17 (l’ixékizumab, le brodalumab et le sécukinumab) : ces nouvelles molécules ont montré leur efficacité au cours d’étude de grande envergure dans les psoriasis sévères avec des effets secondaires limités.

Liens utiles

www.monpso.net : informations sur le psoriasis par le laboratoire LEO pharma.
www.francepsoriasis.org ou www.aplcp.org : association pour la lutte contre le psoriasis – information et soutien des personnes atteintes de psoriasis.
www.dermato-info.fr : site d’information destinée au grand public de la Société Française de Dermatologie.
www.dermis.net: photographies.