LA DERMATITE ATOPIQUE

Qu’est-ce que la dermatite atopique ?

La dermatite atopique ou eczéma atopique est une maladie de peau inflammatoire chronique, évoluant sur plusieurs années. Elle se manifeste par une sècheresse cutanée sur laquelle apparaît un eczéma évoluant par poussées Elle apparaît en général dans les premiers mois de vie mais peut débuter à l’âge adulte. Elle évolue par poussées et régresse spontanément dans la majorité des cas vers 5 ans, ne persistant chez l’adulte que dans 15% des cas. Sa fréquence élevée, estimée à 10-15% des enfants en font un problème de santé publique.

Que signifie le terme “atopie“ ?

Le terme “atopie“ désigne une prédisposition héréditaire à développer une allergie, dont la traduction clinique peut être un eczéma ou dermatite atopique, mais aussi une allergie alimentaire, un asthme (associé dans 30% des cas) ou des rhinites allergiques. Un même patient peut présenter un ou plusieurs de ces signes d’atopie, habituellement dans l’ordre suivant : dermatite atopique, allergie alimentaire, asthme, rhinite allergique et conjonctivite allergique. On parle de marche “atopique“.

Quelle est la cause de la dermatite atopique ?

Les patients atopiques sont génétiquement prédisposés (terrain atopique familial) : leur système de défense immunitaire est très réactif et leur peau présente une anomalie de sa perméabilité.

Anomalie de la barrière cutanée :

La sècheresse de la peau des patients atopiques, son irritabilité et son hyper-réactivité s’expliquent par une diminution du film hydrolipidique à la surface de la peau. D’autre part, il y a une anomalie de la perméabilité de la barrière cutanée, liée à une anomalie de la filaggrine. Cette molécule est très importante, car elle permet aux cellules de la couche cornée d’être cohérentes, très serrées les unes contres les autres, permettant ainsi à l’épiderme d’être imperméable vis à vis du milieu extérieur, ce qui n’est plus le cas chez le sujet atopique. On peut assimiler cela à un mur de briques où le ciment, constitué par le film hydrolipdique et la filaggrine, fait défaut et ne permet plus la cohésion entre les briques, représenté par les cellules de la couche cornée.

Hyper-réactivité du système immunitaire cutané :

Les allergènes de l’environnement (pollens, poussières, acariens…), normalement bien tolérés, vont alors pouvoir “pénétrer“ plus profondément dans l’épiderme et stimuler les lymphocytes charger de défendre l‘organisme. Ce système immunitaire très réactif va réagir de façon excessive à ce qu’il considère comme une agression et entraîner les signes cliniques de l’eczéma : démangeaisons, inflammation et suintement.

Rôle du staphylocoque doré :

Il existe un déficit de défense immunitaire de la peau contre le staphylocoque doré, dont la colonisation cutanée (c’est à dire la présence) est ainsi très importante au cours de la dermatite atopique (90% des cas). Le staphylocoque doré n’entraîne pas forcément une infection, mais sa présence suffit à elle seule à stimuler l’inflammation cutanée et peut donc provoquer des poussées d’eczéma atopique. De plus il entraine une résistance aux traitements locaux par cortisone, qui paradoxalement restent le moyen le plus efficace pour réduire sa présence (cf question 17). Les antibiotiques eux ne sont utilisés qu’en cas d’infection patente.

Quels sont allergènes de l’environnement susceptibles de provoquer une poussée ?

Les pollens, la poussière, les acariens, la fumée de tabac, le parfum, les conservateurs de cosmétiques… représentent des allergènes de l’environnement qui sont normalement bien tolérés chez l’individu dont la barrière cutanée est normale.

Quels sont les symptômes de la dermatite atopique ?

L’eczéma atopique évolue en 3 phases donnant 3 types de lésions qui peuvent coexister :

• Phase érythémateuse : elle se caractérise le plus souvent par une simple rougeur de la peau qui démange et sur laquelle se développent de nombreux petits boutons rouges, responsables d’une rugosité de la peau. Les démangeaisons sont parfois difficiles à reconnaître chez le tout petit enfant, mais entrainent souvent des troubles du sommeil altérant la qualité de vie des enfants atteints et de leurs parents.
• Phase de suintement : ces boutons se transforment rapidement en vésicules, toutes petites bulles de liquide à peine visibles, qui se rompent et libèrent un liquide translucide à la surface de la peau : c’est le suintement.
• Phase croûteuse : elle survient ensuite lorsque les sérosités des vésicules sèchent.

Quelles sont les localisations de la dermatite atopique ?

L’aspect clinique et les localisations de la maladie varient selon l’âge :

• Chez le nourrisson de moins de 18 mois, les lésions débutent souvent au visage et au cuir chevelu et s’étendent sur les faces d’extension des membres et le tronc. La sécheresse cutanée n’est pas constante.
• Après 2 ans, les lésions se localisent aux plis de flexion des membres (plis des coudes, derrière les genoux) et souvent aux mains et aux chevilles. La lichénification (épaississement de la peau) apparait chez le grand enfant. La sécheresse cutanée est plus fréquente que chez le nourrisson.
• Enfin, chez l’adolescent et l’adulte, les lésions se localisent au visage et au cou et deviennent franchement lichénifiées (épaisses) sur les membres.

Quels sont les facteurs qui influencent la dermatite atopique ?

Certains facteurs entrainent un sur-risque de dermatite atopique :

• Niveau socio-économique élevé de la mère.
• Enfant unique.
• Présence d’un chat au domicile dans la première année de vie.

D’autres facteurs protègent du risque de dermatite atopique :

• Garde en crèche.
• Vivre avec des animaux pendant la grossesse.

Enfin certains facteurs n’ont aucune influence, comme on pourrait le croire à tort :

• Mode de vie rural.
• Infections précoces (virales ou bactériennes).
• Traitements par antibiotiques.
• Allaitement.
• Introduction tardive des aliments.

Quelles sont les complications de la dermatite atopique ?

Les complications les plus fréquentes de la dermatite atopique sont :

• La surinfection des lésions cutanées par le staphylocoque doré. Elle est rare et doit être différenciée de la colonisation, c’est à dire de la simple présence, qui est très fréquente. Elle se manifeste par un écoulement purulent ou la formation de croûtes jaunes ou des boutons contenant du pus.
• La surinfection par le virus de l’herpès. Elle se manifeste par une aggravation brutale de la maladie avec de la fièvre, une altération de l’état général, et par l’apparition de multiples petites cloques qui se rompent rapidement, laissant place à des petites érosions arrondies de 1 à 2 mm. Elle survient soit lors d’une première infection par le virus de l’herpès de l’enfant, soit lors d’un contact avec une personne porteuse d’un bouton de fièvre, justifiant les mesures d’isolement de l’enfant vis-à-vis de ces individus. Cette complication potentiellement grave peut nécessiter une hospitalisation.

Certaines dermatites peuvent être associées à des retards de croissance et des complications ophtalmologiques (kératoconjonctivites fréquentes, cataracte, détachement rétinien), mais ces complications sont devenues rares.

Y a t-il des examens complémentaires pour faire le diagnostic ?

Non, le diagnostic de dermatite atopique se fait sans difficulté par un examen clinique et la présence d’antécédent familial ou personnel d’atopie.

Quand doit-on faire un bilan allergologique ?

Le bilan allergologique n’est utile que dans certains cas, lorsque l’état d’un enfant ne s’améliore pas malgré un traitement adapté et correctement suivi, ou pour une dermatite atopique sévère du nourrisson.

Ces tests peuvent aussi se révéler utiles en cas de troubles de la croissance, ou si un enfant présente des signes évocateurs d’une allergie alimentaire : urticaire, œdème localisé lors de l’ingestion d’un aliment particulier, ou un reflux gastro-oesophagien sévère, ou encore de troubles digestifs (diarrhée ou constipation sévère), ou d’une allergie respiratoire (asthme ou rhinite).

D’autres tests cutanés peuvent être réalisée en cas de suspicion d’eczéma de contact à une substance particulière (et non plus seulement à un allergène de l’environnement), pouvant aggraver ou entretenir une dermatite atopique.

Mon enfant a une dermatite atopique, dois-je lui imposer un régime alimentaire particulier ?

Non, aucun régime d’éviction ne doit être entrepris sans avis médical et sans argument pour une allergie alimentaire authentique. Cela exposerait l’enfant à des carences qui peuvent avoir un retentissement sur sa croissance, sans pour autant améliorer l’eczéma atopique.

Seuls la présence de signes cliniques d’allergie alimentaire (cf question précédente), et la positivité des tests allergologiques (tests cutanés, sanguins et parfois tests par ingestion provoquée de l’allergène alimentaire suspecté sous surveillance médicale), confirment ce diagnostic, justifiant alors un régime d’éviction.

Comment évalue t-on la gravité de la dermatite atopique ?

L’évaluation de la gravité de la dermatite atopique est importante pour sa prise en charge, elle se fait très souvent par le SCORAD (scoring atopic dermatitis) associant des critères cliniques de cette pathologie et le retentissement sur le sommeil et la qualité de vie :

• Scorad<15 : dermatite atopique mineure :
  Sécheresse cutanée mineure, eczéma peu étendu et peu inflammatoire, prurit mineur, peu ou pas de trouble du sommeil. Qualité de vie peu altérée.

• Scorad=15-40 : dermatite atopique modérée :
  Sécheresse cutanée modérée, eczéma modérément étendu et inflammatoire, prurit modéré à sévère, troubles du sommeil modérés. Qualité de vie altérée.

• Scorad>40 : dermatite atopique grave :
  Sécheresse cutanée sévère, eczéma étendu et/ou très inflammatoire, prurit sévère, troubles du sommeil sévères. Qualité de vie très altérée.

Quel est le but du traitement de la dermatite atopique?

L’objectif du traitement est d’une part d’obtenir rapidement une rémission satisfaisante grâce à un traitement d’attaque et d’autre part de maintenir cette rémission au long cours grâce à un traitement d’entretien. La prise en charge vise à restaurer la barrière cutanée, diminuer l’inflammation et réduire les allergènes environnants.

• Les traitements locaux sont à la base de la prise en charge.
  • Les émollients ou crèmes hydratantes sont indispensables, et doivent être utilisés tous les jours, même en dehors des poussées, notamment après la toilette du corps. Ils permettent de restaurer le film hydrolipidique et améliorer ainsi la barrière cutanée, afin de limiter les récidives.
  • Les pommades ou les crèmes à base de cortisone sont utilisées en première intention en traitement d’attaque de la dermatite atopique (tous les jours jusqu’à la disparition des plaques d’eczéma) et en traitement d’entretien. Leur but est de diminuer l’inflammation. Il existe souvent une peur injustifiée à l’utilisation des dermocorticoïdes au long cours, appelée “corticophobie“ (cf question 18). Pourtant leurs effets secondaires sont très rares aux doses utilisées dans la dermatite atopique.

• L’éducation thérapeutique est une des pierres angulaires de la prise en charge. Son but est d’apprendre au patient et éventuellement à son entourage, lorsqu’il s’agit d’un enfant, à vivre avec une maladie chronique. Le dermatologue donnera ainsi les informations nécessaires à la compréhension de cette pathologie, des modalités des traitements et une démonstration des techniques de soins locaux afin d’autonomiser le patient et sa famille. Il établira un plan de traitement personnalisé et négocié avec le patient et sa famille, pour augmenter l’adhésion au traitement, lutter contre la corticophobie, et obtenir une rémission rapide et durable.
  Cette éducation thérapeutique est dispensée par les “écoles de l’atopie“ souvent situées au sein des hôpitaux et constituée d’une équipe pluridisciplinaire réunissant des pédiatres, des dermatologues, des allergologues, des psychologues, des infirmières (www.fondation-dermatite-atopique.org).

Quels soins d’hygiène faut-il réaliser ?

• Eviter le savon, utiliser un gel sans savon doux non parfumé.
• Réduire la fréquence des lavages de la peau, 1 jour sur 2 par exemple.
• Eviter les bains chauds prolongés, préférer les douches à 36°C.
• Utiliser une crème hydratante après la toilette quotidiennement même en dehors des poussées.
• Privilégier les textiles vestimentaires en coton, éviter la laine.
• Ne pas surchauffer l’habitation et ne pas trop couvrir les enfants en raison d’une intolérance fréquente à la sueur.
• Un adoucisseur d’eau n’a aucun intérêt.

Quelles sont les mesures qui permettent de réduire les allergènes environnants ?

• Ne pas fumer dans l’environnement de l’enfant. Le tabagisme passif augmente le risque ultérieur d’asthme chez un enfant atteint de dermatite atopique.
• Ne pas utiliser de cosmétiques parfumés, ou de parfum.
• Eviter le contact avec les poils d’animaux.
• Adopter certaines mesures anti-acariens ou contre la poussière : aérer les pièces et notamment la chambre de l’enfant, passer régulièrement l’aspirateur, éviter les doubles rideaux, les moquettes et les peluches, utiliser des housses de matelas anti-acariens intégrales.

Comment doit-on utiliser les traitements à base de cortisone ?

Les dermocorticoïdes sont indispensables au traitement de la poussée de dermatite atopique. Le choix de leur puissance et de leur forme (crème, pommade, lotion) dépend de l’âge du patient, de la localisation, de l’étendue et du caractère suintant des lésions. Ils sont utilisés en traitement d’attaque puis en entretien en association aux crèmes hydratantes.

• Choix du dermocorticoïde :
  • Pommade : pour les zones très sèches, épaisses.
  • Crème : pour les zones suintantes, les plis et les grandes surfaces de peau.
  • Lotion : les zones pileuses, les plis.
• Traitement d’attaque :
  Les traitements locaux à base de cortisone doivent être appliqués sur l’ensemble des lésions, qu’une seule fois par jour le soir, jusqu’à leur disparition, quelque soit le nombre de jour nécessaires, puis sont alors arrêtés sans décroissance progressive.
• Traitement d’entretien :
  Les traitements à base de cortisone doivent être repris dès la réapparition des premiers signes cliniques d’eczéma, que ce soit des démangeaisons ou de simples rougeurs. En cas de récidives fréquentes, les dermocorticoïdes peuvent être appliqués 2 fois par semaine pendant 4 mois sur les zones cutanées habituellement atteintes, permettant de réduire le nombre de poussée sans effet secondaire.
  L’application de crèmes hydratantes doit également être poursuivie au long cours.

Mon enfant est atopique, doit-il éviter certaines vaccinations ?

Non, le calendrier vaccinal doit être respecté, il n’y a aucune contre indication en dehors d’allergie à l’œuf avérée pour certains vaccins. Ceux-ci doivent juste être réalisés en dehors des périodes de poussées.

Comment doit-on utiliser les traitements à base de cortisone ?

Les dermocorticoïdes sont indispensables au traitement de la poussée de dermatite atopique. Le choix de leur puissance et de leur forme (crème, pommade, lotion) dépend de l’âge du patient, de la localisation, de l’étendue et du caractère suintant des lésions. Ils sont utilisés en traitement d’attaque puis en entretien en association aux crèmes hydratantes.

• Choix du dermocorticoïde :
  • Pommade : pour les zones très sèches, épaisses.
  • Crème : pour les zones suintantes, les plis et les grandes surfaces de peau.
  • Lotion : les zones pileuses, les plis.
• Traitement d’attaque :
  Les traitements locaux à base de cortisone doivent être appliqués sur l’ensemble des lésions, qu’une seule fois par jour le soir, jusqu’à leur disparition, quelque soit le nombre de jour nécessaires, puis sont alors arrêtés sans décroissance progressive.
• Traitement d’entretien :
  Les traitements à base de cortisone doivent être repris dès la réapparition des premiers signes cliniques d’eczéma, que ce soit des démangeaisons ou de simples rougeurs. En cas de récidives fréquentes, les dermocorticoïdes peuvent être appliqués 2 fois par semaine pendant 4 mois sur les zones cutanées habituellement atteintes, permettant de réduire le nombre de poussée sans effet secondaire.
  L’application de crèmes hydratantes doit également être poursuivie au long cours.

Ces traitements à base de cortisone appliqués au long cours ne risquent-il pas de provoquer des effets secondaires?

Les dermocorticoïdes ont une mauvaise réputation qui tient aux croyances erronées de certains patients, parents de jeunes patients, et parfois de certains médecins, qui pensent à tort que leurs effets secondaires sont identiques à ceux des corticoïdes pris par voie orale. Les effets secondaires indésirables souvent cités (fragilisation de la peau, infection, accoutumance, retentissement sur la croissance chez l’enfant…) sont en pratique très rarement observés aux doses prescrites par votre dermatologue et ne doivent pas conduire à les sous-utiliser. Car en pratique, à cause de cette “corticophobie“, les quantités appliquées sont souvent insuffisantes, conduisant à de nombreux échecs.

En suivant scrupuleusement les indications de votre dermatologue, la fréquence des applications et les doses prescrites, il n’y a aucun danger à les poursuivre sur quelques mois. Il convient juste d’éviter de les utiliser au long cours sur le visage et de les appliquer sur le siège des enfants, sauf indication particulière de votre praticien.

Y a t-il d’autres traitements en dehors des dermocorticoïdes ?

En cas d’échec ou de contre-indication aux traitements à base de cortisone, trois autres options thérapeutiques peuvent être envisagées :

Les immunomodulateurs locaux :

Ce sont des médicaments qui ont une action spécifique sur le système immunitaire cutané. En France un seul est actuellement commercialisé sous forme de pommade : le tacrolimus. Il réduit efficacement et rapidement, dès la première semaine de traitement, les signes et les symptômes de la dermatite atopique.

Le tacrolimus pommade à 0,03% peut être utilisé dans la dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant de plus de deux ans et le tacrolimus pommade à 0,1% est indiqué chez l’adulte. Il est utilisé à raison de deux applications par jour sur une peau sèche, jusqu’à disparition des lésions. Il peut être utilisé en cure courte ou en traitement d’entretien comme les dermocorticoïdes, deux fois par semaine au long cours sur les zones habituellement atteintes, pour réduire la fréquence et l’intensité des poussées.

La prescription du tacrolimus pommade se fait sur des ordonnances spéciales dites pour médicaments d’exception, et est réservée aux dermatologues et aux pédiatres.

Les premiers jours de traitement peuvent être marqués par des sensations de brûlures et de démangeaisons, qui sont d’autant plus importantes que la peau est rouge, mais qui cèdent spontanément. En cas de surinfection cutanée, un traitement antibiotique est nécessaire avant d’instaurer le traitement. La présence d’herpès est une contre-indication transitoire. Par ailleurs, les expositions solaires doivent être évitées. Quelques cas de cancers (cancers cutanés, des cellules sanguines ou autres) ont été rapportés lors de la surveillance de patients bénéficiant de ce traitement, sans qu’un sur-risque soit confirmé.

La photothérapie :

L’exposition médicalement contrôlée aux UVA et/ou UVB est un traitement de seconde ou de troisième ligne de la dermatite atopique à partir de l’âge de 10 ans. Mais en raison des risques de survenue de cancers cutanés à long terme, elle n’est envisagée chez l’enfant qu’en cas de dermatite atopique sévère résistante aux autres traitements et sur des courtes périodes.

Les immunosuppresseurs :

Ce sont des médicaments anti-rejet qui dépriment le système immunitaire, utilisés chez les patients greffés d’organes. Ils sont utilisés en dernier recours en cas de dermatite atopique sévère de l’adolescent et de l’adulte, sous surveillance médicale et biologique par des prises de sang régulières, en raison d‘effets indésirables parfois graves. Chez l’enfant la prescription de ces médicaments est exceptionnelle.

Quel est le suivi de la dermatite atopique ?

La dermatite atopique est une maladie chronique qui nécessite une surveillance régulière par votre dermatologue. La consultation permet d’évaluer les résultats, de vérifier si le traitement est bien compris et s’il est correctement réalisé. Votre praticien évaluera la quantité de dermocorticoïdes utilisée et vérifiera qu’il n’y a pas une sous-utilisation ou à l’inverse, plus rarement, une sur-consommation. Il adaptera la prise en charge au fil du temps, en fonction de la réponse au traitement, et de l’évolution de cette dermatose, pour permettre au patient de retrouver une qualité de vie optimale.

Au début du traitement d’une dermatite atopique sévère, une consultation peut être nécessaire tous les quinze jours alors qu’une visite tous les six mois est suffisante s’il s’agit d’un grand enfant et que les parents ont parfaitement compris la prise en charge.

Liens utiles

www.allergies.afpral.fr : Association Française pour la Prévention des Allergies. Association d’information et de soutien des personnes atteintes d’allergies cutanée, respiratoire et alimentaire.

www.fondation-dermatite-atopique.org: fondation pour la recherche sur la dermatite atopique et pour l’information et l’éducation thérapeutique des personnes atteintes de dermatite atopique.