L’acné constitue le motif de consultation le plus fréquent en dermatologie. Elle atteint environ 80% des adolescents et 25% de la population adulte, notamment féminine. Cette dermatose inflammatoire pourtant bénigne et transitoire, n’en reste pas moins une pathologie dont les répercussions psychologiques peuvent être importantes car elle modifie l’image corporelle des individus à des moments clés de la vie (l’adolescence, la femme jeune) et parce qu’elle atteint principalement le visage. Le but du traitement instauré précocement, est de diminuer les lésions afin d’éviter les complications cicatricielles.
Qu’est ce que l’acné?
L’acné est une maladie chronique qui touche les follicules pilo-sébacés, constitués d’un poil et de la glande sébacée qui lui est associée (voir illustration ci-contre). La glande sébacée sécrète le sébum, un fluide huileux qui remonte le long de la tige pilaire jusqu’à son émergence à la surface de la peau pour la recouvrir et la protéger. L’acné est provoquée par l’obstruction du canal pilaire, due à du sébum trop visqueux ou trop abondant, et par des cellules mortes de la peau. La maladie atteint essentiellement le visage, mais aussi le dos, les épaules, la nuque, le décolleté.
Quel est le mécanisme de survenue de l’acné ?
Son mécanisme de survenue est maintenant bien connu :
- L’hyper-séborrhée :
L’acné est due à une augmentation de la sécrétion de sébum, appelée “hyper-séborrhée“ par les glandes sébacées. Celle-ci est liée à la stimulation hormonale des glandes sébacées par les androgènes, hormones mâles, dont la production atteint son maximum chez l’adolescent et l’adulte jeune, chez les hommes, mais aussi chez la femme. Par ailleurs, les glandes sébacées sont plus ou moins sensibles aux androgènes circulants et sont aussi capables d’en produire elles-mêmes. Ce phénomène est sous la dépendance de facteurs génétiques, en fonction des personnes. Cela explique que tout le monde n’est pas égal face à l’acné, et qu’il ait des acnés “familiales“.
Cliniquement, l’hyper-séborrhée se manifeste par une peau “grasse“, notamment dans les zones médio-faciales (le front, le nez et le menton, constituant la fameuse “zone T“), le dos et le décolleté. Cet excès de sébum provoque rapidement de petits points noirs appelés “micro-comédons“. - La rétention sébacée :
L’obstruction de l’orifice du poil par des cellules de l’épiderme gêne l’évacuation du sébum qui s’accumule alors et provoque ce que l’on appelle des lésions rétentionnelles : comédons ouverts superficiels ou “points noirs“, et comédons fermés plus profonds qui forment de petits grains blancs, encore appelés “microkystes“. - L’inflammation :
Des bactéries de la peau, et en particulier Propionibacterium acnes, prolifèrent dans ce follicule sébacé rétentionnel. P. Acnes provoque plus une inflammation qu’une infection. Des lésions inflammatoires apparaissent alors, constituées de boutons rouges (papules) et/ou de boutons blancs contenant du pus (pustules) avec parfois des lésions plus profondément situées formant des petites boules sous la peau (nodules).
Quels sont les facteurs de risques ?
- L’âge :
– L’adolescence : période durant laquelle la sécrétion d’hormones mâles (les androgènes) est maximale.
– La période néonatale : l’acné est induite par le passage des hormones maternelles dans le sang du nouveau-né.
- Un dérèglement hormonal provoquant une hyperandrogénie (augmentation de la production des androgènes): syndrome des ovaires polykystiques chez la femme, qui se manifeste par des règles irrégulières, une pilosité excessive (hirsutisme), et une chute de cheveux (alopécie).
- Une prédisposition familiale : Il existe souvent une prédisposition génétique à l’hypersensibilité des glandes sébacées aux androgènes et à la production de cette hormone.
- La prise de certains médicaments : cortisone, certaines pillules contraceptives, brome, certains traitements anti-épileptiques, neuroleptiques ou anti-dépresseurs, iode, chlore…
- L’application de certains cosmétiques dits “comédogènes“ car occlusifs : ils bouchent les pores de la peau, gênant l’évacuation du sébum et provoquent ainsi des comédons.
- L’exposition au soleil : il provoque un épaississement de la peau, donnant initialement l’impression d’une amélioration, mais qui contribue à l’obstruction des pores de la peau à l’origine des comédons. Une poussée d’acné est habituellement observée dans les 3 semaines qui suivent l’exposition.
Quels sont les signes cliniques ?
L’acné comporte plusieurs types de lésions qui sont présentes à divers degrés selon les individus. Elles prédominent au visage (99%), au dos (70%) et au niveau du thorax (15%). Certains patients présenteront :
- Une peau grasse ou hyper-séborrhée : elle accompagne toujours l’acné, elle peut être modérée ou très gênante.
- Des lésions rétentionnelles : ces lésions résultent de l’obstruction du canal pilaire (cf question 1) et précèdent souvent la survenue des boutons rouges. Elles prédominent au milieu du visage (front, nez, menton) ou zone T, et peuvent s’étendre à la partie haute du dos et du thorax. On en distingue 2 types :
- Comédons fermés : ils forment de petites élevures couleur chair ou blanche mieux visibles à jour frisant ou en tendant la peau entre deux doigts.
- Comédons ouverts ou points noirs : lorsque les comédons s’ouvrent à la peau par l’orifice du poil. Le contact du comédon avec l’air provoque une oxydation du sébum, lui donnant la coloration noire caractéristique que tout le monde reconnaît.
- Des lésions inflammatoires : elles surviennent après colonisation des lésions rétentionnelles par le Propionibacterium acnes
- Papules : elles forment des boutons rouges inflammatoires.
- Pustules : elles se manifestent par des boutons contenant du pus surmontant des papules inflammatoires.
- Nodules : ils forment de gros boutons rouges et douloureux sous la peau.
- Des kystes : ils forment des boutons sous la peau de couleur chair dont la pression laisse sortir une substance blanchâtre, épaisse et malodorante.
- Des marques temporaires : elles font suites aux lésions inflammatoires pendant plusieurs mois avant de disparaître sans séquelles. Elles sont souvent rouges pour les peaux claires, alors que les patients à peau mate ou foncée développent fréquemment des taches brunes.
- Des cicatrices définitives : ce sont les plus redoutées, entrainant un préjudice esthétique définitif. Elles surviennent dans les formes où l’inflammation est importante, profonde et durable, ou après manipulation des lésions. Elles forment :
- Des petites dépressions : parfois larges mais peu profondes à bords arrondis ou bien en pic à glace (petites, profondes à bords abrupts).
- Des lésions en relief (chéloïdes) : dures et surélevées préférentiellement situées au niveau des mandibules, en haut du dos ou au thorax.
Quelles autres maladies de peau peuvent être confondues avec l’acné ?
Le diagnostic d’acné est simple, les patients ou leur entourage identifient le plus souvent cette pathologie avant même de consulter. Il pose rarement problème au dermatologue sauf dans quelques cas particuliers qui peuvent lui ressembler :
- La rosacée : elle touche les adultes et provoque des boutons rouges ou contenant du pus, identiques à celles que l’on observe au cours de l’acné. Elle diffère cependant de l’acné par la présence de rougeurs (couperose, érythrose) et parfois de bouffées de chaleur, et à l’inverse par l’absence de points noirs. La rosacée peut s’accompagner d’une atteinte oculaire et se compliquer d’un épaississement de la peau du nez (rhinophyma), qui ne sont pas observés au cours de l’acné.
- Les folliculites : elles forment de multiples boutons rouges ou contenant du pus suite à une infection superficielle de l’orifice du poil. Certaines prédominent au pourtour de la bouche (dermite péri-orale), secondaires à l’application d’une crème cortisonée ou à la prolifération d’un parasite (démodécidose). D’autres résultent de la contamination par un germe au cours du rasage donnant des folliculites bactériennes (staphylocoque doré). La prolifération de champignons (Malassezia furfur ou plus rarement du Candida albicans) peut aussi entraîner des folliculites. En cas de doute un prélèvement bactériologique et/ou mycologique sera pratiqué.
- Les pseudo-folliculites de la barbe : elles sont fréquentes chez les sujets à peau foncée et se manifestent par des boutons rouges autour de poils incarnés de la barbe.
- L’élastolyse à kystes et à comédons ou maladie de Favre et Racouchaud : cette affection touche surtout hommes après 50 ans qui ont été trop exposés au soleil. Elle se manifeste par la présence de multiples microkystes et de points noirs autour des yeux. La peau est épaissie et jaunâtre et présente des rides profondes, témoins du vieillissement cutané induit par les UV.
- L’hidrosanédite ou maladie de Verneuil : cette affection inflammatoire chronique et invalidante entraîne des nodules rouges et douloureux dans les régions inguinales, les aisselles et sous les fesses, et s’accompagnent parfois d’abcès. On l’appelle “acné inversée“.
Combien de temps dure l’acné ?
L’acné est une affection qui persiste souvent pendant plusieurs années, en moyenne pendant 4 à 6 ans.
L’acné peut-elle apparaître à l’âge adulte ?
Oui, l’acné peut atteindre les adultes sans antécédent d’acné au cours de leur adolescence, surtout chez les femmes : 45% d’entre elles présentent de l’acné après 25 ans.
Quel est le but du traitement de l’acné ?
L’acné est une pathologie dont le retentissement psychologique peut être important car elle modifie l’image corporelle des individus à des moments clés de la vie (l’adolescence, la femme jeune) et parce qu’elle atteint principalement le visage. De plus, elle peut dans certains cas s’accompagner de séquelles cicatricielles définitives. Elle doit donc être prise au sérieux et traitée efficacement. Le dermatologue dispose d’un arsenal très efficace, mais un traitement prolongé et un suivi régulier sont toujours nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants.
Le but du traitement sera de :
– réduire la séborrhée.
– supprimer la rétention sébacée.
– limiter la réaction inflammatoire.
Quels sont les différents types de traitements ?
Les médicaments proposés dans l’acné ont des mécanismes d’action différents. Le dermatologue va adapter le traitement pour chaque patient en fonction de plusieurs critères :
- – La forme de l’acné (prédominance rétentionnelle, inflammatoire ou mixte), son ancienneté et sa sévérité ;
- – Son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie ;
- – Les traitements déjà suivis.
En fonction de ces éléments, 3 niveaux de traitement peuvent être proposés :
- – Soit un traitement local.
- – Soit un traitement combiné, associant traitement local et traitement par voie générale.
– Soit un traitement par l’isotrétinoïne.
Quels sont les traitements de l’acné légère à modérée?
Les acnés légères à modérées répondent en général bien aux traitements locaux et au gluconate de zinc. Leur efficacité ne pourra être évaluée qu’après 2 mois minimum de traitement scrupuleusement suivi. Ils sont choisis en fonction du type de lésion :
- Traitement des lésions rétentionnelles (comédons ouverts, fermés, microkystes) :
- Nettoyage de peau : réalisé par votre dermatologue, il consiste à extraire les comédons après une micro-incision de la surface de la peau. Cet acte est désagréable, mais permet d’optimiser les traitements locaux et généraux.
- Crème à base de rétinoïdes : ou dérivés de la vitamine A acide. Ils sont proposés en cas d’acné à composante rétentionnelle prédominante (comédons ouverts et fermés et peu de lésions inflammatoires). En association avec le peroxyde de benzoyl (Epiduo® gel), il est plus efficace qu’en monothérapie. Ces produits sont irritants et doivent être appliqués le soir à distance de la toilette en très petite quantité en évitant les zones sensibles (pourtour des yeux et de la bouche, cou). Il est préférable de débuter le traitement un jour sur deux et en association à une crème hydratante le matin. Enfin, le traitement doit être suspendu quelques jours en cas d’irritation trop importante (rougeur, desquamation, sensations de brûlures), puis repris à un rythme plus espacé. Les rétinoïdes fragilisent la peau au soleil et nécessite donc l’application quotidienne d’un écran solaire. Ce traitement est contre indiqué pendant la grossesse et l’allaitement. Le traitement par rétinoïde s’associe souvent au péroxyde de benzoyle et/ou à un traitement antibiotique local ou général.
- Crème à bas d’acide azélaïque (Skinoren® crème) : l’acide azélaïque est efficace sur les lésions rétentionnelles mais aussi sur les lésions inflammatoires. Il s’applique deux fois par jour. Ce traitement n’est utilisé qu’en 2ème intention, car il n’est pas pris en charge par l’assurance maladie.
- Les acides de fruits et les peelings : les crèmes aux acides de fruits (15%) peuvent parfois être associées aux rétinoïdes. Leur application provoque toujours une irritation sans gravité et de courte durée. Les peelings à l’acide glycolique complètent parfois efficacement les nettoyages de peau.
Traitement des lésions inflammatoires (boutons rouges):
- Crème à base de peroxyde de Benzoyle : il s’agit d’un agent antibactérien local qui ne présente pas de risque d’induire de résistance bactérienne. Il est indiqué en cas d’acné à prédominance inflammatoire légère ou modérée. Un peu irritant, il s’applique le soir et en association avec un écran solaire le matin, en raison de son pouvoir photosensibilisant (qui augmente la sensibilité de la peau aux UV). Il décolore les vêtements définitivement comme l’eau de javel. Le traitement par péroxyde de benzoyle s’associe parfois aux rétinoïdes et/ou à un traitement antibiotique local ou général. L’Epiduo® gel est une association de péroxyde de benzoyle et de trétinoine, plus efficace que les 2 molécules appliquées séparément.
- Les antibiotiques locaux : on peut utiliser l’érythromycine ou la clindamycine. Ils peuvent cependant induire une résistance bactérienne et sont donc souvent utilisés en association à un autre traitement local par rétinoïdes et/ou péroxyde Benzoyle ou à un traitement général.
- Crème à base d’acide azélaïque (skinoren® crème) : l’acide azélaïque est efficace sur les lésions rétentionnelles mais aussi sur les lésions inflammatoires. Ce traitement s’applique deux fois par jour, il est modérément irritant.
- Gluconate de zinc (Rubozinc®) : Son action anti-inflammatoire est modeste et son indication limitée aux acnés inflammatoires légères, en complément des traitements locaux. Toutefois il est l’un des seuls traitements utilisables aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, et pendant les périodes estivales. La posologie est de deux gélules par jour le matin à jeun pendant trois mois puis d’une par jour.
D’autres traitements physiques existent mais ne sont pas utilisés en première intention car ils nécessitent un équipement particulier, souvent onéreux et leurs résultats sont plus aléatoires.
- L’exposition aux diodes électroluminescentes (lampe LED) : l’exposition à la lumière bleue (415 nm) et rouge (632 nm) peut être utile au traitement des lésions inflammatoires de l’acné. Ce traitement nécessite 2 séances par semaine pendant plusieurs semaines, et peut être essayé lorsque les traitements conventionnels sont inefficaces ou mal tolérés.
- La photothérapie dynamique (PDT) : elle consiste à exposer les zones atteintes aux LED, après l’application d’un liquide photosensibilisant, l’acide aminolévulinique, qui augmente la sensibilité de la peau aux lumières bleue et rouge. L’exposition à la lumière rouge et/ou bleue des lampes LED permet de détruire le propionibacterium acnes et a une action anti-inflammatoire. Elle est indiquée pour traiter les lésions inflammatoires de l’acné.
- Les traitements par les lasers: les lasers infra-rouges diode à 1450nm sont parfois utilisés pour réduire les lésions inflammatoires. Ils doivent être répétés une fois par semaine pendant plusieurs semaines afin de donner des résultats durables, mais est rarement utilisé en pratique. Le Docteur Casacci ne pratique pas cette technique.
Quels sont les traitements de l’acné modérée?
En cas d’acné plus importante ou résistante à un traitement local bien conduit, un traitement combiné associant un traitement local et oral, par antibiotique ou hormonothérapie, est envisagé :
- Les antibiotiques :
Le traitement antibiotique doit être prolongé d’au moins 3 mois pour obtenir des résultats significatifs.
Les tétracyclines sont largement utilisées en première intention dans les acnés inflammatoires modérées et même sévères, avant la prescription de l’isotrétinoïne. À la posologie usuelle, elles ont une action anti-bactérienne contre le Propionibacterium acnes, mais surtout anti-inflammatoire. Les tétracyclines peuvent entraîner des troubles digestifs (nausées, vomissements), et doivent être absorbées avec un grand verre d’eau, au moins deux heures avant le coucher pour éviter des irritations et des brûlures de l’oesophage. Elles augmentent la sensibilité de la peau au soleil, il faut donc utiliser un écran de haute protection (SPF>30) et ne pas s’exposer. Elles ne peuvent être utilisées pendant la grossesse, ni chez l’enfant de moins de 8 ans (risque de coloration de l’émail dentaire).
L’érythromycine est peu utilisée en pratique sauf en cas de grossesse.
- L’hormonothérapie :
Les médicaments ayant une action anti-androgène par voie orale constituent une deuxième classe de médicaments qui peut être utilisée dans des cas particuliers d’acné. Les pilules contraceptives ayant une action anti-androgène sont efficaces pour les formes d’acné rythmées par les cycles menstruels, et qui s’accompagnent d’une hyperpilosité du visage.
L’isotrétinoïne est-il le seul traitement disponible pour l’acné sévère ?
Oui, c’est le seul médicament disponible actuellement qui permet d’obtenir une disparition complète des lésions en 6 à 12 mois dans des cas d’acné sévère résistante. Ce médicament a des taux de réussites d’environ 95% des cas. Il évite la formation de cicatrices définitives. Il est indiqué quand l’acné résiste aux traitements locaux et généraux par antibiotiques bien conduits pendant au moins trois mois, ou d’emblée si l’acné est sévère (acné nodulaire, acné conglobata ou acné susceptible d’entraîner des cicatrices définitives).
Quel est le mécanisme d’action de l’isotrétinoïne ?
L’isotrétinoïne agit sur les différentes étapes de formation de l’acné par:
- La réduction de la production de sébum de 90%, en réduisant le volume des glandes sébacées.
- La régulation de la formation des cellules mortes de la peau à l’origine de l’obstruction du canal pilaire.
- Une action anti-inflammatoire.
- La réduction de la prolifération de Propionibacterium acnes.